控制性低中心静脉压关键技术的应用进展陈小非.doc

控制性低中心静脉压技术应用进展 宁波大学医学院隶属李惠利医院（315040）陈小非，郭建荣 多年来，伴随解剖学、麻醉学和外科学快速发展，肝脏手术安全性有了很大提升，手术并发症发生率和死亡率也在不停下降，但怎样愈加好降低术中出血和避免输血带来并发症仍是临床工作面临关键问题。现在，经过控制性低中心静脉压（low central venous pressure，LCVP）技术来降低肝脏切除手术中出血量已越来越多应用于临床，本文就其相关研究及应用进展作一综述。 1．LCVP概念 中心静脉压（central venous pressure，CVP）是反应右心房前负荷指标，是临床观察血流动力学关键指标之一，其受右心泵血功效、循环血容量及体循环静脉系统血管担心度三个原因影响，测定CVP对了解有效循环血容量和右心功效相关键意义。CVP大小取决于心脏射血能力和静脉回心血量之间相互关系，其由右心室充盈压、静脉内壁压、静脉收缩力和张力和静脉毛细血管压四部分组成，可作为临床上补液速度和补液量指标。现在在临床上通常将CVP5cmH2O称为LCVP，现在对LCVP定义尚无统一标准，通常是指经过某种麻醉技术或方法使CVP降至适宜范围却不影响动脉血压、不发生低动脉血压、不影响关键脏器灌注方法称为控制性LCVP[1，2]。 2. 控制性LCVP理论基础 依据泊肃叶层流公式Q＝△Pr可知，损伤肝静脉造成出血量和肝静脉血管壁内外压力差和肝静脉血管半径4次方成正比，由此认为，血管损伤所致失血量和血管壁内外压力梯度和血管壁损伤面积相关，在肝叶切除手术中横断肝实质时出血量和肝窦内压力相关，而肝窦内压力和肝静脉压力有着直接联络，肝静脉内压力和下腔静脉压（IVCP）又有直接联络，因为肝静脉管腔大、壁薄和没有预防血液倒流静脉瓣装置，肝静脉压力大小理论上应受IVCP影响；IVCP和CVP含有良好相关性已得到证实。Yung等[3]经过对39例病人进行观察，结果发觉IVCP和CVP平均差异为0.33mmHg；Litmanovitch等[4]研究也提醒，胸腔和腹腔CVP显著相关（r=0.974）；Walsh等[5]对60例病人进行IVCP和右房压相关性研究，结果提醒二者压力是一致。 LCVP降低肝脏切除时出血量路径是经过降低CVP来降低IVCP和肝静脉压力，使肝窦内和肝静脉内压力降低，血管壁内外压力梯度降低，同时也缩小了血管半径，从而使肝叶切除手术横断肝实质时候出血降低；同时手术过程中维持较低CVP能够使腔静脉及其分支静脉塌陷，有利于肝脏游离，便于手术解剖肝脏后部和关键肝脏静脉，能够使肝血管损伤造成大出血变得愈加好控制，所以在横断肝实质时出血量大为降低[6]。 3. 控制性LCVP麻醉管理 怎样在术中快速有效实现CVP5cmH2O是控制性LCVP技术中关键，现在在临床上方法多为麻醉药品和降压药品联合应用、液体控制、病人体位变换和多个方法联合应用等。 3.1 麻醉方法 通常选择静吸复合麻醉。现在临床上实施控制性LCVP静脉麻醉药多选择丙泊酚和瑞芬太尼，采取靶控输注方法，其作为超短效静脉全麻药，含有起效快速、作用时间短、恢复快速、体内无蓄积，停药后血压很快升至降压前水平等特点，能剂量依靠性引发血压下降和HR减慢，且丙泊酚含有脂质抗氧化作用，在降压同时极少引发心肌缺血；吸入麻醉药选择异氟烷，因为其含有血管舒张作用同时对心肌抑制作用较小，使在较低CVP时能维持MAP在正常范围，在这些药品共同作用下，再加上容量限制，大多数病人CVP可低至0~5cmH2O。也有选择硬膜外阻滞复合全身麻醉方法来达成LCVP效果。 3.2 液体控制 LCVP麻醉技术关键就是液体控制，这也是获取LCVP关键方法。在应用LCVP麻醉管理中，严格液体控制包含两个阶段：第一阶段为麻醉诱导后到肝实质横断分离完成时，第二阶段为肝实质横断后到创面止血完成时。传统上，在麻醉前常输入大量液体以填补术前禁饮禁食，使得在诱导时不会发生血流动力学显著改变，而在控制性LCVP技术中，在第一阶段，不需输入大量液体来纠正病人因禁食禁饮、胃肠道准备和麻醉引发血流动力学改变所致液体欠缺，仅给病人输入维持静脉灌注最小液体量，液体输注速度严格控制在7ml·h-1或1ml·kg-1·h-1左右，将CVP维持5cmH2O。假如在该阶段SBP90mmHg或尿量低于25ml·h-1，即以200~300ml液体行冲击输注；假如出现大出血（出血量大于机体血液总量25%），能够输入血液制品（全血、血浆、红细胞等）；在第二阶段，当肝叶切除和止血完成后，在确保其它部位没有出血前提下开始容量复苏，以晶体液和胶体液补充体内液体缺失，以恢复正常血流动力学；依据Hb浓度决定是否输入全血或红细胞，通常认为，在并存有冠心病或脑血管病变病人Hb应高于10g·dl-1，其它