产科的业务查房.docx

精品文档 产科 2016 年 3 月份疑难病例讨论 日期： 2016-3-29 14:00 地点： 护士站 主持人： 齐朝晖 记录人： 王琳琳 参加人： 王红意、王静、张雪、王琳琳、李丽、李霞、赵永红、肖贺、王慧丽、许静、 张月馨、刘春俐、梁静、董志香、王志佳 责任护士： 张雪 讨论目的： 通过查房了解责任护士对分管病人十知掌握情况，制定的护理计划是否正确，护理措施是否落实到位，讲解该病相关知识并就存在的问题提出改进措施，以提高本科护理人员业务水平。 一、病例汇报： 一般资料 ： 患者：房莹 性别：女 年龄： 29 岁 民族：汉族 婚姻：已婚 学历：大专 籍 贯：天津 现住址：和平区 患者有生育保险，家属支持治疗。 现病史 : 患者平素月经规律，末次月经： 2015.06.17 ，闭经 30+天测尿 HCG（ +），早孕 B 超与实际闭经孕周相符，停经 50 天见红口服保胎药（具体不祥） 1 周好转，早孕反应轻，孕早期无阴道出血，无服药史，孕四个月自觉胎动至今，定期产检，孕期平顺，无血 压升高，无双下肢水肿，唐氏筛查低风险，孕 24 周唐筛 9.7mmol/L ，饮食控制 2 周后 复查 OGTT:空腹 5.27mmol/L ，1 小时： 10.0mmol/L ，2 小时： 8.35mmol/L ，糖化血红 蛋白正常，继续饮食控制后间断复查空腹血糖偏高（ 5.1-5.4mmol/L 之间），餐后 2 小 时血糖正常，孕期查肝肾功能正常，乙肝两对半、梅毒、 HIV，均阴性，近期自觉胎 动正常，现孕 39+2 周，偶有腹坠伴见红 1 天待产入院。 查体： 入院时 T:36.5 ℃ P:68 次 / 分 R:17 次/ 分 BP:120/80mmHg H168cm W93Kg 血型 B（+） 患者发育正常，营养中等，体位自如，无贫血貌，神志清楚，语言清晰，查体合作。 全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，气管居中，甲状腺未触及肿 大，胸廓无畸形，心音有力，律齐，心率 80 次/分，心前区各瓣膜听诊未闻及杂音， 双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。妊娠腹型，肝脾未触及，脊柱生理弯曲存，四肢无 畸形，双下肢水肿（—） 。。 既往史： 平素身体情况良好，否认高血压、冠心病、糖尿病病史、否认手术、外伤、 输血史，否认肝炎、结核等传染病史、否认传染病史，否认手术史，否认外伤史，否 认输血史，否认药物或食物过敏史。 个人史： 生于天津，否认疫区居住史，否认毒物，否认药品、动物及传染病接触史， 否认性病及治愈史。无吸烟嗜好，无饮酒嗜好。 婚育史： 已婚， 26 岁结婚，配偶体健，孕 1 产 0，无产后出血及感染史。 .