口腔颌面外科：第十章 颞下颌关节疾病阻塞性睡眠呼吸障碍疾病.ppt

临床表现和诊断 1、开口因难 关节外强直的主要症状也是开口困难或完 全不能开口。病史有：口腔溃烂史或上下颌骨 损伤史或放射治疗等病史时。由于病理变化发 生在关节外部，而不侵犯下颌骨的主要生长发 育中心，因此，即使在生长发育期前患病，一 般患者面下部发育障碍畸形的合关系错乱，均 较关节内强直为轻。 2、口腔或颌面部瘢痕挛缩或缺损畸形 颌间挛缩常使患侧口腔龈颊沟变浅或消 失，并可触到范围不等的索条状瘢痕区；但 当瘢痕发生在下颌磨牙后区以后的部位时， 则不易被查到。由坏疽性口炎引起者，常伴 有软组织缺损畸形，牙排列错乱。由于损伤 或灼伤引起的颌间瘢痕或缺损畸形，诊断比 较容易。 3、髁突活动减弱或消失 与关节内强直比较，多数挛缩的瘢痕 较关节内强直的骨性粘连有伸缩性，所以 开颌运动时，患侧髁突尚可有轻微动度， 尤其在侧方运动时，活动更为明显；但如 颌间瘢痕己骨化，呈骨性强直时，则髁突 的活动也可以消失。 4、x线检查 在关节侧位x线片上，髁突、关节窝和 关节间隙清楚可见。在下颌骨或颧骨后前 位上，有些病例可见到上颌与下颌支之间 的颌间间隙变窄，密度增高。有时可见大 小不等的骨化灶，甚至上、下颌骨之间或 下颌与颧骨、颧弓之间形成骨性粘连，这 时可称为骨性颌间挛缩。 治疗 关节外强直治疗基本方法为手术治疗：切断 和切除颌间挛缩的瘢痕；凿开颌间粘连的骨 质，恢复开口度。 两种手术方式： 1、颌间瘢痕区较局限，主要在颊侧黏膜或 上下牙槽突间，此时可采取口腔内切开和切 除瘢痕，同时用开口器使之开口到最大程 度，然后取中厚皮片游离移植消灭创面；术 后应维持在开口位，直到拆线。 2、颌间瘢痕范围大已波及上颌结节区冠突区 或整个上下颌之间，对这种颌间挛缩，宜从下 颌下缘切开，行口内外贯通手术，显露下颌支 和冠突外侧面，切除冠突和下颌支前缘部分骨 质；由此进入上颌与下颌之间的瘢痕粘连区， 切开和切除深部瘢痕；同时用开口器使开口到 最大限度；然后根据不同情况选用额瓣或带血 管蒂的皮瓣移植，消灭创面。 三、混合性强 临床上可以有关节内和关节外强直同时存在的病 例，其症状为二者表现之综合，称为混合型强直。 四、真性强直与假性强直的鉴别诊断 因为关节内、外强直手术方式不同，故必须鉴别 清楚。 真性强直与假牲强直的鉴别诊断 预后 导致复发的因素： 1、年龄因素 目前，多数学者主张早期手术。能及早恢复咀嚼 功能，有利于面下部的生长发育。儿童期手术者 比成人期复发率高，儿童成骨作用旺盛，难坚持 进行开口练习，容易复发，但畸形严重。 2、切骨的多少 切骨愈多，则两骨断端接触机会愈小，复发的 可能性也少；但切骨过多会缩短下颌支，使支 点前移到磨牙，形成开合。一般认为切除骨质 应在0.5～1cm，两个断端应修整成点面接触； 切骨时还应使下颌支从浅面到深面保持一样宽 度，避免外宽内窄呈楔状。 3．插补物的作用 假关节间隙填入各种组织或代用品比不填入者 复发率低。 4．骨膜对复发的作用 关节成形术后，可刺激骨膜下的成骨细胞活 跃，容易形成新骨导致复发，因此有人主张 手术中切断或尽可能切除内侧骨膜，以便防 止复发；但切除内侧骨膜极易损伤翼静脉丛 引起出血，操作困难，手术后造成的血肿更 易造成复发，故宜用电刀热凝，既可破坏骨 膜，又可热凝止血。 5、术后开口练习 多数学者强调术后开口练习，以促进假关节形 戚，对防止复发有一定意义；一般术后7～10d 即可开始练习（同时行植骨或下颌前移术者应 迟至2周以后）。开口练习的时间至少应在6个 月以上，一般在术后头1－2个月内，应日夜使 用开口器，以后可改为日间练习。 6、关节强直程度和手术操作 强直严重程度、骨痂范围的大小，决定着手术 的难易、截骨的范围和创伤的程度，也与复发 密切相关。手术中尽量减少创伤，止血完善， 减少死腔，术后良好的包扎，预防感染，对减 少复发是很重要的。关节强直粘连范围的大 小，是否二次手术等对复发也有一定关系。有 人主张在关节成形术的同时切除冠突，以利开 口。 第四节 阻塞性陲眠呼吸蜇停综合征 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea syndrome，0SAS）是一种病因十 分复杂又尚未完全阐明的病理状态。属睡眠中 呼吸调节紊乱。这种病理状态不仅有睡眠打鼾 和日间极度嗜睡，还由于低通气或呼吸暂停引 起反复发作低氧高碳酸血症，可导致心肺和其 他重要生命器官并发症，甚至发生猝死。因此 OSAS是一种潜在致死性的睡眠呼吸紊乱性疾病。 定义： 睡眠时口鼻气流停止≥10s，每小时呼吸 暂停加低通气5次以上（睡眠呼吸稳乱指数 RDI），或每晚7小时呼吸暂停加呼吸低通气 达30次以上者。 发病情况： 患病率在1％～4％，65岁以上患病率高 达20％～40％，男女比例约为5：1