腹腔感染的治疗[汇编].pptVIP

第三型腹膜炎 继发性腹膜炎经治疗后症状仍持续或48小时后症状复发 特点: 医院获得性感染 多为耐药菌 可能为肠道菌群易位 * 精品PPT·值得借鉴 复杂腹腔感染(cIAI) 单纯腹腔感染：病灶可完全切除，仅需预防性使用抗菌药物 复杂腹腔感染：感染源经外科处理后，仍残留细菌，需使用抗感染药物 严重腹腔感染：伴有脓毒症、重症脓毒症或脓毒症休克的腹腔感染 * 精品PPT·值得借鉴 弥漫性或局限性化脓性腹膜炎 阑尾穿孔或阑尾周围脓肿 胃十二指肠穿孔（24h未手术者） 外伤性小肠结肠穿孔（12h未手术者） 非外伤性小肠结肠穿孔 腹腔脓肿和腹膜后脓肿 腹部手术后腹腔内感染 术后吻合口瘘合并腹腔感染 胰腺炎合并感染 复杂腹腔感染(cIAI) * 精品PPT·值得借鉴 复苏及器官功能支持 处理感染源 清除感染源 清创坏死组织 引流 应用抗菌药物 营养与免疫调控 腹腔感染的治疗原则 * 精品PPT·值得借鉴 复苏与器官支持的目的 促进病人的直接恢复 大手术、创伤术后、感染源控制手术后 或暂时恢复，赢得病因治疗的机会 腹腔感染 皮肤软组织感染 有计划多次剖腹术 复苏与器官功能支持 * 精品PPT·值得借鉴 复苏可以很成功 脏器功能支持水平可能很高 但作用有限 因为病因治疗（感染源控制）是决定性的 腹腔感染的感染源控制 坏死性筋膜炎的治疗 复苏与器官功能支持 * 精品PPT·值得借鉴 尽早介入的原则 损伤控制的原则 控制、去除感染源 引流、更换引流 适度清创 腹腔冲洗：再次剖腹或经原引流管 确定性手术 IAI感染源控制原则 * 精品PPT·值得借鉴 腹腔感染抗菌药物应用目的 清除感染灶内细菌 减少复发的可能 尽快促进感染症状的消退 避免SSI * 精品PPT·值得借鉴 临床怀疑腹腔感染 在明确感染发现前 在获得细菌学资料前 明确的腹腔感染 B超或CT 腹腔穿刺 手术 明确有全身或局部感染症状 紧随复苏之后,以避免有些药物的毒性作用,如氨基糖苷类抗生素 在腹腔感染手术操作前 腹腔感染抗菌药物应用时机 * 精品PPT·值得借鉴 抗生素的选择与应用策略 抗生素 宿主 细菌 临床转归 微生物学(原发疾病及状态) 细菌 耐药性 药代动力学 ADME 给药方案 药效学 抗菌谱 PK/PD 杀菌剂/抑菌剂 PAE(Postantibiotic Effects ) 联合 临床疗效 细菌清除 患者依从性 耐受性 费用/效益 不良反应 宿主 免疫力 植入物 肝肾功能 初始治疗 手术 * 精品PPT·值得借鉴 0 AUC:MIC TMIC Cmax:MIC Concentration Time (hours) MIC 时间依赖性 TMIC 给药间隔 AUC：药时曲线下面积；Cmax ：高峰血药浓度 浓度依赖性 ×100%=%TMIC 以MIC为指导腹腔感染的精准治疗 抗生素的选择与应用策略 * 精品PPT·值得借鉴 根据体外药敏试验，考虑细菌、感染部位、靶组织抗菌药PK特性，制定最宜给药方案给药方案（给药剂量、间期、给药方式、疗程） 根据PK/PD的优化抗菌治疗 目的：达到最大的体内杀菌效果和最佳临床疗效，避免耐药菌产生，即优化抗菌治疗 抗生素的选择与应用策略 * 精品PPT·值得借鉴 经验性用药与目标性治疗 依据感染部位的病原学特点及宿主的情况选择抗菌方案 在经验性用药前，取得细菌学资料，如腹腔脓液培养，血培养 取得细菌培养与药敏结果后，根据治疗反应调整抗菌药物 反应良好，不予更换 无法控制感染时，更换用药除体外培养结果，还要结合病人特点 抗生素的选择与应用策略 * 精品PPT·值得借鉴 胆道 正常无菌 大肠埃希菌 克雷伯菌属 肠球菌 近端小肠 大肠埃希菌 克雷伯菌属 乳杆菌属 链球菌 类白喉菌 肠球菌 远端小肠 脆弱拟杆菌 梭菌属 大肠埃希菌 肠杆菌属 克雷伯菌属 消化链球菌 肠球菌 结肠 拟杆菌属 梭菌属 大肠埃希菌 肠杆菌属 克雷伯菌属 消化链球菌 肠球菌 及许多其他菌 胃 链球菌 乳杆菌属 常见腹腔感染类型的微生物学 * 精品PPT·值得借鉴 常见感染类型 常见病原菌 胆囊炎 大肠杆菌、克雷伯杆菌、肠球菌 远端小肠穿孔所致的感染 大肠杆菌、克雷伯杆菌、脆弱类拟杆菌、梭菌属 近端小肠感染 大肠杆菌、克雷伯杆菌属、变形杆菌 阑尾炎 大肠杆菌、铜绿假单胞菌和厌氧菌(拟杆菌属) 脓肿 大肠杆菌、克雷伯杆菌属、肠球菌和脆弱拟杆菌 结肠来源导致腹腔感染 绝大多数为厌氧菌感染 医院获得性腹腔感染 更常见对铜绿假单胞菌、肠杆菌属等耐药菌株 Weigelt JA, et al. Cleveland Clinical Journal of Medicine, 2007, 30 (suppl. 4): s29-37.