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编号：
工伤认定申请表
申请人：
受伤害职工
申请人与受伤害职工关系：
填表日期： 年 月 日
1
职工姓名 性别 出生年月日 年 月 日
身份证号码 联系电话
家庭地址 个人参保电脑号
工作单位 联系电话
单位地址 单位参保编号
职业、工种或工
参加工作时间
作岗位
事故时间、地点
诊断时间
及主要原因
受伤害部位 职业病名称
接触职业病 接触职业病
危害岗位 危害时间
受伤害经过简述（可附页）
2
申请事项：
上述所填情况属实，申请人与受伤害人系 关系，自愿选择按第 1/2 项方式签
收工伤认定相关文书：
1、 本人签收，联系电话： 邮寄送达地址：
2、 委托 签收，身份证号
联系电话： 邮寄送达地址：
受伤害人或亲属签字：
3
年 月 日
用人单位意见：
经办人签字
（公章）
年 月 日
社
会
险
行
政
部
门
经办人签字：
审
查
年 月 日
资
料
和
受
理
意 负责人签字：
见
年 月 日
备注：
填表说明：
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
4
3 、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
4 、诊断时间一栏，职
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