神经外科抗菌药物临床使用指导原则.pdf

神经外科抗菌药物临床使用指导原则 一、概述 神经外科感染主要有开颅手术后感染和外源性脑脓肿，一般都很严重而且预后差。由于 很多抗菌药物不能通过血脑屏障，在脑脊液中达不到有效治疗浓度，因此治疗困难，死亡率 高。 1.神经外科手术后感染:(1)手术分类与感染发生率:神经外科的手术可分为 4 类:①感染 手术:包括脑脓肿、硬脑膜下脓肿、骨髓炎等手术，手术后感染发生率为30%~80%;②污染手 术:包括伴有开放性颅骨骨折、头皮裂伤的脑外伤或头皮裂伤超过 4h 的手术，感染发生率为 10%~25 %;③清洁污染手术 :包括进人鼻旁窦或乳突的手术，修补颅骨骨折或无菌技术有明显 缺陷者，感染发生率为 6. 8%~15%;④清洁手术 :为选择性非急症手术，手术感染率为 2. 6%~5% 。 (2)手术部位感染的危险因素:①脑脊液鼻漏、耳漏及切口漏可使感染危险性增加 13 倍以上;②术后切口外引流;③手术放置异物 (如分流管，颅骨修补材料，电极板等);④伴有 其他部位感染 (呼吸道、泌尿系统等感染)，使术后感染危险性增加 6 倍;⑤违反外科无菌操 作和原则;⑥手术持续时间长 (4h 以上)以及再次手术者;⑦头皮消毒不彻底。(3)开颅手术 感染的时限:早期可发生于手术 48 h 至 15 d 内发生的感染，迟者可见于术后数月，通常 为急性炎症性病变。目前已有共识:一般手术 30 d 内发生的感染以及体内植人人工材料(或 装置)的手术 1 年内发生的感染，都属于手术后感染。 2.细菌性脑脓肿:主要有 3 个来源:(1)邻近感染灶蔓延而来，如中耳炎、乳突炎、鼻旁 窦(主要是额窦、筛窦)、牙周感染等;(2)远隔部位感染灶血行播散，如慢性化脓性肺疾病尤 其是肺脓肿、支气管扩张症、脓胸、软组织感染、骨髓炎、腹腔感染等，脓肿常呈多灶性和 多房性，有更高的病死率;(3)创伤感染，尤其是战伤。准确定位诊断和引流是关键，抗菌治 疗一般只是辅助治疗手段。 二、神经外科手术后感染种类和诊断 (一)神经外科手术后感染种类 1.开颅术后切口感染:发生率一般为 0. 7 %~1. 2%。帽状膊膜缝合不良、皮下缝线残端 过长、遗留头皮缝线未拆、手术后去骨片减压、特别在经岩骨入路或儿童枕下中线开颅，如 果硬脑膜缝合不严，手术后脑脊液外溢，都与伤口感染有关。切口感染分为浅表感染(皮肤 或皮下组织)和深部感染 (帽状健膜下、颅骨膜或脊髓组织)。革兰阳性球菌来源于术者和患 者皮肤，特别是术者手或脸部及患者皮肤脱屑，在手术过程中污染致病。革兰阴性细菌来源 于各种冲洗液或引流系统。 早期症状多不明显，数日后头皮出现红肿。如头皮下积脓，患者会出现发热、白细胞计 数增高。需行穿刺抽吸放出脓 (积)液并行细菌培养，一般不需切开引流。 2.细菌性脑膜炎:与手术室环境欠佳及无菌技术缺陷紧密相关。病原菌可来自皮肤、手 术器械、术中置人的异体材料如放置脑室引流管或手术区留置引流管。开颅时鼻旁窦和乳突 气房开放，潜伏的细菌可能成为感染源。术后化脓性脑膜炎多发生在术 3d，患者表现为 突然高热、颈强直、精神淡漠。 3.硬脑膜外积脓:临床上少见，一般局限于硬脑膜外腔，多伴游离骨瓣骨髓炎。如硬脑 膜缝合不严，则感染可能向硬脑膜下扩散。对于开颅手术后切口长期不愈合者，须拍 X 线头 颅平片，除外颅骨骨髓炎。CT 检查可见硬脑膜外有积脓征象。除抗菌药物治疗外，应手术 清除硬脑膜外积脓，刮除炎性肉芽组织彻底清创，必要时需去除受累骨瓣。 4.脑脓肿:临床罕见，多与脑室引流管和硬脑膜下引流的放置时间较长有关。术后患者 发热、癫痫，应及时行 CT 或 MRI 检查。确诊后可先抗感染治疗，待脓肿局限后或伴有颅内 压增高时手术切除脓肿，并彻底冲洗，严密缝合硬脑膜。 5.无菌性脑膜炎:亦称为非细菌性脑膜炎，在各种开颅术后均可能发生，儿童后颅窝手 术后发生率达 30%。临床表现为头痛、颈抵抗、恶心和呕吐或精神状态改变，与细菌性脑膜 炎没有差异，但脑脊液的白细胞计数升高不明显。如伴脑脊液漏，多为细菌性脑膜炎。无菌 性脑膜炎病例中，最有力的鉴别依据是血和脑脊液培养结果;术 3~4d 血和脑脊液 C-反应 蛋白浓度水平较高者提示细菌感染的可能;基因扩增技术 (PCR)也有参考价值。 上述各种感染均可导致脓毒症，对患者