诊断学：病 历 书 写.ppt

* * * * * * * * 六、出院记录 病人出院时需写出院记录 应在病人出院前完成 一般由实习医生完成 * * 1.一般项目： 姓名、性别、年龄 入院诊断、入院日期 出院诊断、出院日期 住院日数 六、出院记录 内容（4-1） * * 六、出院记录 内容（4-2） 2.各种号码 住院号 X线片号、CT号 病理号、 心电图号 等等 * * 六、出院记录 内容（4-3） 3. 简述入院理由、病史及体征，主要检查结果， 住院期间病情变化及诊疗经过 4. 出院时情况：包括症状、体征、重要的检查 5. 治疗结果： 痊愈、好转、无效、恶化、合并症、后遗症 6. 出院时医嘱、注意事项和要求 * * 6．应在其门诊病历上书写“出院记录” 六、出院记录 内容（4-4） * * * * * * 七、死亡记录（3-1） 住院病人救治无效而死亡者 应立即书写死亡记录 * * 七、死亡记录（3-2） 内容及格式 病历摘要、住院情况、诊疗经过 病情转危原因及过程、抢救经过 死亡时间、死亡原因及最后诊断 * * 七、死亡记录（3-3） 尽可能作尸体病理解剖， 并将病理解剖报告入病历 * * * * * * 八、术前小结 重点记录术前病情 手术治疗的理由 拟行何种手术 术中术后可能出现的情况估计及对策 * * 九、术后记录 应重点记录手术情况 术中发现 手术名称 术中病情变化 麻醉种类及反应 术后给予的治疗措施 * * * * 十、手术记录（2-1） 凡行手术治疗，必须写 一般由术者书写 另起一页 * * 十、手术记录（2-2）手术记录内容 术前诊断，体位、麻醉方法及效果 皮肤消毒、铺无菌巾的方法 切口部位、名称及长度 手术步骤、术中发现、术式 术中病人情况变化及处理 手术起止时间 切除标本送检情况等 * * * * 十一、再次住院病历 应在病历上注明本次为第几次住院 如因新患疾病而再次入院： 须按完整的住院病历格式编写 并将过去的住院诊断按疾病性质 分别列入既往史或系统回顾之中 * * 十一、再次住院病历 过去住院摘要 上次出院后到本次入院前的病情与治疗经过 对既往史、系统回顾、个人史等可以从略 但如有新的情况应加以补充 如因旧病复发而再次住院，记录内容要点： * * 第二节 门诊病历  一、书写要求（2-1） 1. 简明扼要，重点突出 2. 医师签全名或盖章。 3.如一时难以确诊者： 可暂作待诊，并提出一个或几个可疑的诊断 如：腹痛待查 急性胰腺炎？ 4. 如经1一2次复诊仍不能确诊： 应请求会诊或收入院 * * 第二节 门诊病历  一、书写要求（2-2） 就诊的时刻， 如：1999.07.31.22：30 简要病史和重要体征 血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态 救治措施与抢救经过 如抢救无效死亡者．还应记录 死亡时间、诊断和原因。 5. 急诊时记录的要点： * * 第二节 门诊病历 一、书写内容（2-1）初诊 封面、 就诊日期 主诉 病史 ： 现病史、与本次疾病有关的其他病 体检 ： 阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征 实验室检查和特殊检查 初步诊断(写在右下角) 处理意见 医生签全名 * * 第二节 门诊病历 一、书写内容（2-1）复诊 日期、时间 重点记录初诊后病情变化和治疗效果或反应 必要的病史概要或补充 修正的病史、体征及各项检查结果 体检( 原来阳性体征的变化和新的阳性发现 ) 补充的实验室或其他特殊检查 诊断( 修正诊断 ) 处理 医师签全名 * * * * * * * * * * * * * * * * 病 历 书 写 * * 病历是临床医疗工作过程的全面记录． 反映病人发病、病情演变、转归和诊疗情况 病历既是医疗质量和学术水平的反映， 又是医疗、教学和科研工作的基础资料 作为健康保健档案和医疗保险依据 是涉及医疗纠纷及诉讼的重要依据 是病人再患病时协助诊断和治疗的重要参考资料。 病历（case history） 的重要性 * * 内容要真