诊断学：8 问诊与病历书写.ppt

问诊与病历书写 * 问诊内容 一般项目 主诉 现病史 既往史 系统回顾 个人史 婚姻史 月经生育史 家族史 * 一般项目 姓名 性别 工作单位 出生日期 年龄 单位邮编 民族 职业 单位电话 籍贯 婚姻 永久住址 身份证号 住址邮编 入院时间 住址电话 病史采集时间 联系人姓名 病历陈述者 联系人地址 可靠程度 联系人电话 * 一般项目 核对姓名，年龄 职业详细到工种 病史陈述者，与患者关系 可靠程度 * 主诉 最主要的症状或体征+时间 反映症状的变化过程 * 现病史 起病时间 主要症状 诱因，部位，性质，程度，持续时间，缓解或加重的因素 伴随症状 病情发展变化，诊疗过程 患病以来一般状况（饮食、睡眠、大小便、体重等） * 既往史 既往疾病（包括传染病） 诊断，治疗及控制情况 按时间顺序 过敏史 外伤手术史 预防接种史 * 系统回顾 现病史外其他系统是否发生疾病 目前存在或已经痊愈 包括所有系统，与现病史重复的内容，可写成“详见现病史” 目的是为避免遗漏重要的症状 * 个人史 出生地，居住地，旅游史 职业，尤其询问可能接触有毒物质的情况 饮食习惯，烟酒嗜好等 冶游史 * 婚姻史 未婚/已婚/离异/丧偶 结婚年龄，最好不写“适龄结婚” 配偶的身体状况 * 月经生育史 若为男性患者，此部分内容归入“婚姻生育史” 初潮年龄，周期，行经天数，月经量色，有无痛经，末次月经时间 若已绝经，写明绝经年龄，绝经后是否有不规则阴道出血 生育史写明妊娠与生育次数，有无流产，死产史，有无剖宫产史 * 家族史 询问父母、兄弟姐妹等健康与疾病情况 遗传疾病、肿瘤疾病、传染疾病等 已故应询问去世原因与年龄 * 病历书写（大病历） 病史 体格检查 辅助检查 病历摘要 初步诊断 签名 * 病历书写 一般项目 主诉 现病史 既往史 系统回顾： 呼吸系统： 循环系统： ……… * 病历书写 个人史 婚姻史 月经生育史（如果为男性，婚姻史和月经生育史可合并成婚育史） 家族史 * 病历书写 体格检查 T RR HR BP （内分泌科还包括体重） 全身状态： 皮肤黏膜： 淋巴结： 头部： 头颅 眼 耳 鼻 口腔 * 病历书写 颈部 胸廓与胸壁 肺 视诊 触诊 叩诊 听诊 心脏 视诊 触诊 叩诊（心界需要画表，注意格式） 听诊 动脉与周围血管征 * 病历书写 腹部 视诊 触诊 叩诊 听诊 脊柱四肢： 神经系统 肛门生殖器： * 病历书写 辅助检查 按时间顺序，按照项目，时间，结果写 胸片（2017-4-12 外院）：右上肺实变影，考虑肺炎可能 病历摘要 患者XX，男/女，主因“”于XX年XX月XX日于门诊入院 简要病史：现病史基础上简练 既往史个人史家族史：简要，重要 查体：重要的查体（应包括生命体征，详细的专科查体，重要的其他系统查体） 辅助检查： * 病历书写