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控制编号:
控制编号:
扌报告编号:
电梯施工自检报告
(适用于杂物电梯)
使
用
单
位:
型
号:
出
厂
编
号:
使
用
地
占:
八、、 ?
自
检
人
员:
自
检
日
期:
填写维保单位全称
说 明
1、 本报告适用于曳引式、液压式杂物电梯的安装、改造、重大维修施工自检。
2、 本报告参照TSGT7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则-杂物电梯》及第 1号修改单制定。
3 、“自检结果”栏中在右上角用“、“X”和“/”分别表示该栏项目“合 格”、“不合格”和“无此项”。有要求测试数据的项目还应填写实测数据; 表格内有“ □”的,在相应“ □”内打“/单选,表格中数据填写不下时, 可填写在备注栏。
4、 所用计量器具均应在计量检定合格或校准有效期内。
5、 现场检验条件应符合TSGT7006-201《电梯监督检验和定期检验规则-杂物电 梯》中正文第十五条的规定。
6、 本报告无相关人员签名、未加盖相关单位公章或检验专用章无效。
7、 本报告由计算机打印输出,签字应工整,如有错误应划改并签名。
本报告维护保养单位保存期不得少于 4年,使用单位不少于2年。
9、 本报告在定期检验前应提交检验机构审查。
10、 本报告一式肆份,由施工单位、制造单位、使用单位、检验机构分别存档。
维护保养单位地址:
邮政编码:
联系电话:
杂物电梯施工自检报告结论页
设备名称
型 号
制造单位
产 品 编 号
制造日期
施工单位
施工单位 许可证编号
施工类别
□安装(含移装); □改造;□重大维修
安装地点
内部编号
使用单位地址
联 系 人
联系电话
维护保养单位
联 系 人
联系电话
设 备 技 术 参 数
额定载重量
kg
额定速度
m/s
层站门数
层 站 门
控制方式
□按钮控制,手动门;
□集选
开门方向
□中; □左; □右; □垂直
开门方式
□手动; □自动
悬挂装置
□钢丝绳; □链条; □无
主机型号
顶升形式
□直接式;□间接式; □无此项
限速器型号
驱动方式
□曳引式; □强制式; □液压
满载压力
MPa
轿厢尺寸
宽 mm
深 mm 高 mm
自检依据
TSGT7006-201《电梯监督检验和定期检验规则-杂物电梯》及第1号修改单
备注:
施工单位意见:
合格
施工单位自检人员(签字):
(公章或质检章) 年 月 日
制造单位确认意见:
合格
制造单位质检人员(签字):
(公章或质检章) 年 月 日
项目及类别
自检项目及其内容
自检结果及检验结论
1
技 术 资 料
1.1
制造 资料
(1)制造许可证明文件,其范围能够覆盖所提供杂物电梯的相应参数
见附页
(2)杂物电梯整机型式试验合格证书或者报告书, 其内容能够覆盖所
提供杂物电梯的相应参数。
见附页
(3)产品质量证明文件,形式和内容应符合要求
见附页
(4) 安全装 置、主要 部件型 式试验 合格证 及有关 资料
门锁装置型式试验合格证
见附页
限速器型式试验合格证
见附页
限速器调试副本
见附页
安全钳型式试验合格证
见附页
破裂阀型式试验合格证
见附页
含有电子兀件的安全电路型式试验合格证
见附页
驱动主机型式试验合格证
见附页
控制柜型式试验合格证
见附页
(5)机房或者机器设备间和井道布置图,相关尺寸满足安全要求
见附页
(6)电气原理图或者液压系统图,包括动力电路和安全电路
见附页
(7)安装使用维护说明书内容包括安装、 使用、日常维护保养和应急
救援说明
见附页
(8)其他必要的资料
见附页
1.2
安装 资料
(1)安装许可证和安装告知文件
见附页
(2)施工方案,审批手续齐全
见附页
(3)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证。
见附页
(4)施工过程记录和由整机制造单位出具或者确认的自检报告, 检查
和试验项目齐全、内容完整,施工和验收手续齐全
见附页
(5)变更设计证明文件(如安装中变更设计时) ,履行了由使用单位
提出、经整机制造单位同意的程序。
见附页
(6)安装质量证明文件,包括安装合冋编号、安装单位安装许可证编 号、产品出厂编号、主要技术参数等内容,并且有安装单位公章或 者检验合格章以及竣工日期。
见附页
1.3 改造、 重大维 修资料
(1)改造或者维修许可证和改造或者重大维修告知文件。
见附页
(2)改造或者重大维修的清单以及施工方案,施工方案的审批手续齐全。
见附页
(3)所更换的安全保护装置或者主要部件的产品合格证、 型式试验合
格证书以及限速器调试证书。
见附页
(4)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证。
见附页
(5)施工过程记录和自检报告, 检查和试验项目齐全、 内容完整,施
工和验收手续齐全。
见附页
(6)改造后的整梯合格证或者重大维修质量证明文件, 内容符合要求
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