关于给药错误鱼骨图分析PDCA分析.doc

给药错误鱼骨图分析 给药错误鱼骨图分析 给药错误 人员 制度 环境 流程 其他 病区弹性排班不到位 违反操作规程，更换液体未携带治疗单 审核患者身份方法欠准确 人力资源相对不足 操作过程未做好解释工作 未严格执行三查七对 病区患者激增，病房环境嘈杂 加床标示不到位 走廊加床多，易致错乱 护士责任心不强 护士长管理不到位 更换液体患者配合度不足 查对制度落实不到位 给药制度落实不到位 未严格执行身份识别制度 护士因素 低年资护士风险意识不足 处理问题能力差 给药错误 给药错误PDCA分析 用药错误PDCA循环分析 用药错误 目标 P:计划 D:实施 C:检查 A:处理 S：标准化 给药错误发生率为0 1.护理部修订查对制度、给药流程、用药错误应急预案。 2.护士各项给药操作合格率100%。 3.严格执行交接班流程。 4.不允许实习生单独操作。 5.完善PDA程序，提高PDA使用率。 1.护士长带领病区护士学习并考核查对制度、给药流程、用药错误应急预案。 2.严格根据查对制度，正确核对病人的用药。 3.严格按照治疗流程正确给药。 4.依据交接班流程，交接病人的用药情况。 5.实习生进行操作时，带教老师监督指导。 6.科室配备PDA，执行各项操作前，严格使用PDA进行核对。 1.护士长或质控小组检查查对制度、给药流程、用药错误应急预案落实情况。 2.护士长检查病人床尾执行单、医嘱能否一致。 3.护士长检查护士交接班流程是否规范。 4.护士长督导检查PDA的使用情况。 5.护理部、科护士长不定期抽查各项给药操作流程、查对制度执行情况、PDA使用情况。 护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止用药错误的发生。 1.流程标准化。 2.检查经常化。 3.损害最低化。 亲爱的用户 亲爱的用户： 烟雨江南，画屏如展。在那桃花盛开的地方，在这醉人芬芳的季节，愿你生活像春天一样阳光，心情像桃花一样美丽，感谢你的阅读。 1、最困难的事就是认识自己。 TIME \@ yy.M.d 20.6.28 DATE \@ M.d.yyyy 6.28.2020 DATE \@ HH:mm 20:11 DATE \@ HH:mm:ss 20:11:15 DATE \@ MMM-yy Jun-20 DATE \@ HH:mm 20:11 2、自知之明是最难得的知识。 TIME \@ EEEE年O月A日 二〇二〇年六月二十八日 TIME \@ yyyy年M月d日星期W 2020年6月28日星期日 3、越是无能的人，越喜欢挑剔别人。 DATE \@ HH:mm 20:11 DATE \@ M.d.yyyy 6.28.2020 DATE \@ HH:mm 20:11 DATE \@ M.d.yyyy 6.28.2020 DATE \@ HH:mm 20:11 DATE \@ HH:mm:ss 20:11:15 DATE \@ M.d.yyyy 6.28.2020 DATE \@ HH:mm 20:11 DATE \@ M.d.yyyy 6.28.2020 4、与肝胆人共事，无字句处读书。 DATE \@ M.d.yyyy 6.28.2020 DATE \@ M.d.yyyy 6.28.2020 DATE \@ HH:mm 20:11 DATE \@ HH:mm 20:11 DATE \@ HH:mm:ss 20:11:15 DATE \@ HH:mm:ss 20:11:15 5、三军可夺帅也。 DATE \@ dddd, MMMM d, yyyy Sunday, June 28, 2020 DATE \@ MMMM yy June 20 DATE \@ dddd, MMMM d, yyyy Sunday, June 28, 2020 DATE \@ M/d/yyyy 6/28/2020 6、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。 TIME \@ h时m分 8时11分 TIME \@ h时m分 8时11分 DATE \@ d-MMM-yy 28-Jun-20 DATE \@ M.d.yyyy 6.28.2020 7、人生就是学校。 TIME \@ yy.M.d 20.6.28 TIME \@ yy.M.d 20.6.28 TIME \@ yy.M.d 20.6.28。 TIME \@ yyyy年M月d日星期W 2020年6月28日星期日 TIME \@ EEEE年O月A日 二〇二〇年六月二十八日 8、你让爱生命吗，那么不要浪费时间。 DATE \@ HH:mm 20:11 DATE \@ HH:mm:ss 20:11:15 DATE \@ M.d.yyyy 6.28.2020 DATE \@ dddd, MMMM d, yyyy Sunday, J