POCT管理详细规定.doc

宛龙院字〔 〕114号 南阳卧龙医院 床边检验（POCT）管理要求 院属各科室： 床边检验（point-of-caretesting，POCT）是利用便携式装备直接在最贴近病人地点完成标本采集、检测和结果汇报等整个步骤检验。POCT含有检验周转时间短和方便实用优点，但因为是分散检测，若操作不规范和质量控制把握不好，检验结果正确性将大受影响。现在我院POCT设备有便携式血糖检测仪、血气分析仪等。为加强我院对应设备管理和规范化操作，依据《执业医师法》、《GBT29790- 即时检测质量和能力要求》、《医疗废物管理条例》和《医疗机构临床试验室管理措施》制订本要求。本要求自公布即日起实施。 一、组织领导： 1、POCT管理委员会成立和组建 （1）医院成立POCT管理委员会，办公室设在医务科。质量管理工作由检验科具体实施。 （2）POCT委员会人员名单 主 任：杨秀江 副院长 副主任医师 副主任：李文才 副院长 委 员：杨秀江 副院长 副主任医师 李文才 副院长 柴 红 质控科主任 护师 张新龙 医务科科长 赵丰娟 护理部主任 主管护师 崔 磊 院感办主任 主管护师 宋治国 主治医师 龙远照 主治医师 赵 靖 主管护师 胡晓慧 检验师 黄 冉 检验师 张丽平 主管检验师 张跃飞 设备科科长 加强管理，明确职责 POCT委员会由医院领导、各相关部门（医务科、质控科、护理部、检验科、内科、手术室、急诊科等开展POCT临床科室）代表组成，院领导为委员会主任，检验科代表应在POCT技术培训和日常质量管理方面起骨干作用。 委员会职责： 1、负责受理本单位开展POCT申请，根据下列标准审批：⑴符合国家和当地域相关法规、政策、标准和伦理；⑵符合循证医学标准；⑶应用层次和范围和本单位临床试验室不相互重合。 2、对开展POCT进行统一编号管理并做好具体登记。 3、负责定时培训和考评POCT操作人员，确保其含有做好对应POCT检测工作专业能力。 4、监督各部门建立对应质量管理制度，认真实施并保留必需统计。定时组织POCT项目标比对，确保同一医疗机构内检验结果一致性。 5、受理相关POCT投诉和意见，连续改善工作。 具体分工： 医务科：审核各科室POCT设备需求，负责质量控制及操作人员资质管理（授权），制订培训及考评计划。 各临床科室、护理部：提交POCT设备需求汇报，安排护理检测人员，负责设备规范化操作和管理。 设备科：负责POCT设备规范采购及耗材供给，要求全院采购同一型号设备并进行造册管理，并负责设备操作、质控、维护保养培训和维修管理。 检验科：负责POCT设备SOP文件制订及检测结果比对，参与临床检验人员技术培训。 医院感染管理科：负责监督便携式血糖检测仪使用者严格遵照无菌技术标准。 三、开展培训，强化考评 培训：培训关键内容为POCT检测原理、意义、应用价值及操作方法等相关知识。每十二个月最少进行一次全院范围内检测人员培训，新购POCT设备时，对检测人员进行系列培训。 考评：每次培训完成后进行书面考评及实际操作考评评定。 四、规范操作，加强监管 各科室应加强POCT操作规范培训，认真实施操作规范，配置安全且符合标准对应装置，强化预防医院感染意识，保障医疗安全。 操作过程中应严格实施无菌操作技术规程和手卫生规范，作用后废弃物品，应立即按感染性废物处理，不得随意丢弃，应统一用利器盒搜集。 测试时，严格根据SOP文件进行操作，并定时对仪器进行质量控制。 医务科、护理部等应进行不定时指导和监督。 五、质量控制，保障安全 每台POCT设备均应建立健全对应标准操作程序文件（SOP）。该文件包含患者准备、标本留取、检验方法原理、检测操作步骤、结果分析和汇报、室内质量控制、比对、仪器校准和维护、干扰原因及注意事项、检验证项目性能规格、结果超出可汇报范围处理程序等方面具体要求。标准操作程序文件必需经检验教授审核，上报医务科签字。 全院统一血糖监测统计表。 POCT操作人员必需按要求认真做好日常质量控制、填写相关质量控制统计，供医务科及相关科室检验和立案。血气分析每七天做一次（由相关工程师负责质控、各临床科室负责搜集汇总保留质控资料），床旁血糖每台血糖仪每日第一次开机时由该科操作者做一次，分别统计在室内质控表格里。做到日有操作统计，月有小结分析，年有总结，对检测中出现失控项目要停止汇报，查出原因，针对问题立即采取方法并有统计，然后汇报。 有POCT项目标科室须建立相关统计本。每个POCT项目均应有项目验证统计，样品检测原始统计、室内质控统计（包含原始数据和质控判定）、比对统计、室间质量评价统计、仪器使用维护校准统计、和质量相关投诉和处理意见统