多重耐药菌预防与控制联系会制度.doc

华东市人民医院 HUADONG PEOPLE’S HOSPITAL 类别：院感管理 编号:ZD-KS-038 题目：多重耐药菌管理联席会制度 首次生效日期：2013年05月08日； 修改生效日期：2013年05月08日； 第0次修改； 第 PAGE 1页，共1页 为加强多重耐药菌医院感染预防与控制，体现多部门参与多重耐药菌管理，发挥各专业特点，根据卫生部《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南(试行)》要求，有效预防与控制多重耐药菌在医院内传播，特制定多重耐药菌联席会制度。 一、联系会每半年召开一次，由医院感染管理科牵头，临管部、细菌室、药剂科、医务科、护理部、质控科及临床科室负责人参加。 二、各部门反馈多重耐药菌监测情况，对存在的问题进行分析、反馈，并制定出各部门的整改措施，以达到质量持续改进。 三、根据临床监测工作开展情况，制定多重耐药菌预防与控制相关知识培训内容。 四、相关部门积极参加并主持会议及培训工作。 多重耐药菌管理相关部门职责： 一、检验科微生物实验室在多重耐药菌监测工作中的职责： （一）负责全院病原微生物的检测，准确判断多重耐药菌感染标本，并建立多重耐药菌感染信息记录本。 （二）检验科微生物实验室发现上述多重耐药菌及时报告医院感染管理科、同时报告给临床并有记录。 （三）每年的1、4、7、10月10号前汇总、分析前一季度耐药菌趋势，不同病原菌的构成比： 1.主要革兰阳性菌的构成比及对抗菌药物的耐药率。 2.主要革兰阴性菌的构成比及对抗菌药物的耐药率。 3.MRSA占金黄色葡萄球菌的构成比及分离绝对数，对抗菌药物的耐药率。 4.泛耐药鲍曼不动杆菌和泛耐药铜绿假单胞菌的构成比及分离绝对数。 5.VRE占肠球菌属细菌的构成比及分离绝对数，对抗菌药物的耐药率。 6.主要革兰阴性细菌产ESBLs的构成比及分离绝对数，对抗菌药物的耐药率。 （四）负责多重耐药菌耐药机制及标本规范采集知识的培训。 二、医院感染管理科在多重耐药菌监测工作中的职责： （一）负责多重耐药菌监测，由检验科获取多重耐药菌感染信息后下临床科室督导多重耐药菌预防与控制措施的落实，包括手卫生、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒。 （二）每季度对全院和重点部门多重耐药菌的检出情况和感染趋势进行分析、反馈，持续改进预防与控制措施。 （三）负责多重耐药菌医院感染预防与控制相关知识的培训。 三、药剂科在多重耐药菌监测工作中的职责： （一）根据本院细菌耐药趋势调整临床抗菌药物的使用。 （二）对多重耐药菌感染的高发科室给予抗菌药物的合理使用指导。 （三）负责抗菌药物合理使用，负责细菌耐药相关知识的培训。 四、护理部在多重耐药菌监测工作中的职责： （一）将多重耐药菌(MDRO)消毒隔离制度的落实纳入质量考核内容。 （二）积极主动参与多重耐药菌管理，及时反馈多重耐药菌(MDRO)消毒隔离制度落实情况。 五、临床科室在多重耐药菌监测工作中的职责： （一）临床科室应对高危人群进行筛查，尤其是对转院患者应及时送检相应病原学标本(有样必采)，并追踪检验结果，及时发现?早期诊断多重耐药菌感染患者? （二）临床科室在获取多重耐药菌感染信息后及时通知科室所有人员采取相应消毒隔离防护措施。 （三）在诊疗护理工作中严格执行卫生部《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南(试行)》及医院《多重耐药菌预防与控制控制操作规程》 （四）对多重耐药菌感染患者在治疗期间要定期复查，及时调整治疗方案及解除隔离。 （五）积极参加多重耐药菌相关知识的培训，并应用于临床诊疗护理工作。 审核部门：临床管理部 签发人：