安宁疗护患者生活质量、初次疼痛、埃德蒙顿症状、缓和日常体能评估量表.pdfVIP

DB21/T XXXX—2020 附录A （规范性） 患者生活质量(Qualiy of Life,QOL)评估表 一、食欲： （1分）几乎不愿进食或不能进食 （2分）食量＜正常的1/2 （3分）食量约为正常的1/2 （4分）食量略少 （5分）食量正常 二、精神及体力： （1分）极度疲乏，表情淡漠，几乎不能进行任何动作 （2分）疲乏，不愿主动与人交谈，可进行简单日常生活动作 （3分）轻度疲乏，可主动表述病情或与人交谈，可进行日常生活动作， 但耐力差 （4分）尚好，可进行日常生活动作，但不能持久 （5分）正常，与病前相同 三、睡眠： （1分）无法入睡 （2分）只能入睡片刻，时睡时醒 （3分）每次入睡时间≥30分钟，每晚睡眠总时间2～3小时 （4分）稍有影响 （5分）正常 四、毁形情况： （1分）躯体出现常人不易接受的严重变形，患处失去功能，和/或出现溃 烂，散发出腐臭味 （2分）躯体严重变形，患肢失去功能，未出现溃烂，或溃烂处伤口清洁， 无渗出及异味 （3分）躯体变形或功能受到影响，无溃烂 （4分）躯体轻度变形，功能略受影响或无影响 （5分）躯体无形态改变 五、疼痛： （1分）剧烈疼痛，伴被动体位，或无法顾及其它任何事情 （2分）重度疼痛，影响睡眠 （3分）中度疼痛 （4分）轻度疼痛 （5分）无痛 六、家庭的理解与照顾： （1分）厌弃，个人卫生极差 （2分）有顾虑，照顾不周，居室环境及个人卫生差 （3分）经常有人照顾，但居室环境及个人卫生较差 （4分）亲属关心及照顾较好 （5分）患者受到精心照顾，居室整洁，个人卫生好 8 DB21/T XXXX—2020 七、社会支持： （1分）极度贫困，不足以维持最低生活及医疗保障 （2分）贫困，生活得到最低保障，医疗无支持 （3分）生活得到基本保障，医疗有小部分支持 （4分）可维持普通生活水平，医疗有部分支持 （5分）生活及医疗均得到较好支持 八、自身对疾病的认识： （1分）不了解病情，异常焦虑；或了解病情，绝望，想尽快结束生命 （2分）略为了解或不了解病情，焦虑或抑郁，丧失生活信心 （3分）了解或不甚了解病情，尚能接受 （4分）基本了解病情，并能接受现实，情绪平静 （5分）了解病情，生活态度积极乐观 九、对治疗的态度: （1分）拒绝一切治疗