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青浦区自主品牌奖励经费申请表 一、单位基本情况 单位名称 注册地址 经营地址 所在地块（104/ 195/198/注册型） 法人代表 开户银行 账 号 二、项目情况 品牌项目名称 申请资金 万元 颁发单位 获证时间 证书编号 联系人 联系方式 三、申报单位承诺： 本次申请提供的相关资料真实有效。 法人代表签名： 单位盖章: 年 月 日 四、所在街镇（区管企业） 推荐意见： 签章： （公章） 年 月 日 五、评审小组审查意见： 签章： （公章） 年 月 日  委 托 书 市青浦区市场监督管理局： 兹委托本公司 同志（身份证： ）前往贵局办理 项目专项奖励资金申报的有关事宜。 请予以接洽。 公司名称（盖章）： 法人代表签字： 年 月 日 承 诺 书 我公司在申报和接受青浦区财政性资金资助或奖励之际，郑重承诺如下： 1、我公司本次申报的项目是（项目全称： ）的专项资助或奖励。 2、我公司自落户青浦区以来始终秉持依法经营、照章纳税的基本理念，积极履行质量安全的主体责任、促进和谐的社会责任，具有良好的信用等级，并将一如既往地重视和维护本公司诚实守信的良好形象。 3、我公司严格执行财政性资金管理的各项规定，确保专款专用，努力提高资金的使用效益，愿意依法接受财政、审计、市场监管、税务等相关部门的监管。 4、我公司将严格按照规定的用途使用，做到不挤占、不截留、不挪用。如有虚报、瞒报或骗取、套取财政性专项资金情形的，将严格按照规定要求全额上缴所申领的专项资金。 我公司若有违反以上承诺的，愿意承担相应的经济责任和法律责任。 企业名称（盖章）： 法人代表签字： 年 月 日 企业基本信息表 各单位： 由于企业人员流动频繁，为及时正确地掌握本区企业的基本信息，加强相关信息的沟通与交流，便于日常工作的开展，请贵单位认真填写“企业基本信息表”，并将word版信息表反馈至青浦区市场监督管理局质量发展科邮箱。 联系人：张老师、任老师 联系电话传 真 EMAIL： 企业基本信息表 企业名称 地 址 邮编 法人代表 ﹡固定电话 ﹡手机 分管领导 职 务 ﹡固定电话 ﹡手机 联系人 职 务 ﹡固定电话 ﹡手机 传 真 ﹡电子邮箱 填表说明：1、打“﹡”为必填项；2、鉴于企业管理人员流动较为频繁，所以本表中“法人代表”的“固定电话”和“手机号码”必须填写，我局工作人员会严格遵守必威体育官网网址准则；3、本表中的“分管领导”一般为分管质量的副总经理或质量总监，“联系人”一般为具体负责申报业务的工作人员。