二级妇幼保健机构评审自查报告.doc

二级妇糼保健机构评审自查报告 第一部分 单项否决指标 项目 否决指标 自查结果 一、医德医风 1.社会评价综合满意度≤80%的。 有□ 无□ 2.发生重大违法、违规、违纪事件，造成严重社会影响（包括设立小金库、账外账、开单提成现象等）。 有□ 无□ 二、依法执业 1. 《医疗机构执业许可证》无效，或未取得专项技术服务资质超范围执业。 有□ 无□ 2.出卖、转让或出租《医疗机构执业许可证》、《母婴保健技术服务执业许可证》。 有□ 无□ 3. 外包、租赁科室。 有□ 无□ 4．使用非卫生技术人员或执业医师、护士未注册单独从事诊疗活动，或执业医师、护士超范围执业。 有□ 无□ 5.违反规定发布医疗广告。 有□ 无□ 6. 2年之内医院发生一级医疗事故，医院负完全1起或主要责任1起或3起次要责任（以中华医学会、省医学会或医患双方一致认同的市医学会鉴定结论为准）。 有□ 无□ 三、重大事件 1. 2年之内因管理原因直接造成重大事件，死亡2人以上或受重伤5人以上或经济损失在50万元以上的事件。 有□ 无□ 2. 2年内被卫生行政部门通报批评并受到行政处罚。 有□ 无□ 四、保健管理得分＜280分 有□ 无□ 第二部分 综合评价指标 行政管理（190分） 项目 评审内容 分值 材料编号 (一)机构规模35分 1.建筑规模 18 EJPS-1 (1)保健业务用房 6 (2)床位 5 (3)每床建筑面积 4 (4)每床净使用面积和分娩室面积 3 2.人力资源管理 17 EJPS-2 (1)保健人员和临床人员数量 4 (2)卫生技术人员构成 5 (3)业务科室主任配置 2 (4)业务科室护理资源配备 2 (5)院级领导接受保健院管理专业知识培训 2 (6)学科建设和人才培养 2 (二)科室设置30分 1.业务科室 20 EJPS-3 (1)一级科室设置 12 (2)二级专业设置 8 2.医技及其他业务科室设置 10 EJPS-4 (三)基本设备30分 主要科室设备配备 30 EJPS-5 (四)组织管理45分 1.管理体系建设 8 EJPS-6 2.院长负责制 7 EJPS-7 3.院、科两级管理责任制 5 EJPS-8 4.规章制度及人员岗位职责 10 EJPS-9 5.中、长期发展规划和年度工作计划 5 EJPS-10 6.院内外监督 5 EJPS-11 7.突发事件应急预案 5 EJPS-12 (五)院内信息管理30分 1.组织和制度 6 EJPS-13 2.信息系统建设 5 EJPS-14 3.运营管理 6 EJPS-15 4.医学情报 5 EJPS-16 5.医学图书室管理 3 EJPS-17 6.病案管理 5 EJPS-18 (六)思想政治工作20分 1.办院方针 4 EJPS-19 2.思想政治工作 4 EJPS-20 3.医德医风建设 5 EJPS-21 4.服务环境建设 7 EJPS-22 二、保健管理（310分） 项目 评审内容 分值 材料编号 (一)保健基础管理30分 1.管理体系 10 EJPS-23 2.制度建设 10 EJPS-24 3.“三基”培训 10 EJPS-25 (二)群体保健管理70分 1.业务管理与督导 15 EJPS-26 2.技术指导 15 EJPS-27 3.新生儿疾病筛查管理 15 EJPS-28 4.产前筛查技术服务管理 15 EJPS-29 5. 妇幼卫生项目项目管理 10 EJPS-30 (三)妇幼卫生信息管理 50分 1.组织领导 10 EJPS-31 2.健全网络 8 EJPS-32 3.分析利用 15 EJPS-33 4.培训指导 10 EJPS-34 5.运行安全 7 EJPS-35 (四)妇女保健服务 60分 1.青春期保健 5 EJPS-36 2.婚前或围婚期保健 5 EJPS-37 3.孕前保健 5 EJPS-38 4.围产期保健（孕产妇系统管理） 20 EJPS-39 5.妇女营养 5 EJPS-40 6.更年期保健 5 EJPS-41 7.妇女病普查普治 5 EJPS-42 8.乳腺保健 5 EJPS-43 9.女职工保健 3 EJPS-44 10.计划生育技术 2 EJPS-45 (五)儿童保健服务 60分 1.儿童保健系统管理 10 EJPS-46 2.营养及生长发育 10 EJPS-47 3.常见病防治 6 EJPS-48 4心理保健 5 EJPS-49 5.儿童早期发展 5 EJPS-50 6.眼保健 3 EJPS-51 7.口腔保健 3 EJPS-52 8.听力保健 3 EJPS-53 9.新生儿遗传代谢病筛查诊治 5 EJPS-54 10.托幼机构卫生保健管理 10 EJPS-55 (六)健康教育25分 健康教育计划与健康教育活动 25 EJ