XX医院临床科室医疗质量考核内容以及评分标准.docx

医院 临床科室医疗质量考核内容及评分标准 （试 行） 医疗质量是我院医疗服务的核心和整体工作的生命线， 《医疗质量管理办法》已于 2016 年 11 月正式实施， 我院将持续推进医疗技术管理和质量控制的科学化、 规范化和制度化。 各科室主任要加强在医疗管理、行政管理、质量管理、经济管理、医德医风建设等方面的科室内部管理；严格按照临床诊疗技术规范、 标准和操作规程开展医疗服务，实现全员、全程、全方位的质量控制和安全管理；注意对基础质量、环节质量、 终末质量的管理，要对整个医疗活动的全过程进行监督、指导、检查和自我评价，杜绝医疗差错和事故的发生，把“一切以病人为中心” 落实在医疗服务的每个环节， 为患者提供全方位的优质服务。 说明： 1、本标准为每月行政大查房的检查内容和评分标准，自 2017 年元月 1 日起执行，年终汇总； 2、每月行政大查房可根据我院具体按工作情况作出调整和侧 重； 3、望各科参考以上内容，做好日常管理工作，严格执行医疗 质量管理十六项核心制度和各种技术操作规范，并做好相关文字记 录。 4、各科室主任及时将医疗质量管理过程中发现的问题和建议 上报医务科，以便不断修正考核内容和评分标准，改进工作。 1 考核 分 考核内容 考核检查办法 扣 分 评分 值 理由 项目 医疗 10 1、各科室有主任、 护士长、各级医师组成的 “质 1、提问质控小组成员 2 人：介绍质量 质量 分 控小组” ，有工作职责、 工作计划和工作记录； 自查情况，查质控记录。无组织不得 组织 每月一次医疗质量自查（病历质量、医疗规章 分，未开展工作扣 2 分，无记录扣或 与管 制度、医疗安全）；自查结果有记录、对存在 不齐全扣 1 分。 理 问题有改进措施和意见。 2、规章制度、岗位职责、诊疗技术操 2、科室有完善的规章制度、 岗位职责、 诊疗技 作规范、指南缺一项扣 1 分，指南不 术操作规范、指南。 及时更新扣 1 分。 核心制 5 1、按规定收治科室病人，无推诿病人情况。 有推诿病人 1 例扣 5 分。检查发现未 度 分 2、履行首诊职责。 履行首诊职责 1次扣 2分 1、首诊 负责制 2、三级 7 各级医师按规定查房；对新入院患者 2 日内 抽查 5 份住院病历。询问在院患者 5 医师查 分 （重、危患者 24 小时内） 必须有一次上级医师 人，未按时限完成查房一次扣 1 分， 房制度 查房，审查新入院及危重患者的诊疗计划；病 入院 48 小时内无主治医师查房记录， 危患者每天根据病情变化随时记录、病重患者 每份扣 1 分；主治医师每周查房少于 2 至少每天记录一次，对病情稳定的患者至少 3 次，副主任医师每周查房少于 1 次的， 天记一次病程记录；疑难、危重患者必须有科 发现 1 次扣 1 分。上级医师无签字一 主任或副主任医师以上人员的查房记录；首次 处扣 1 分，未按时完成入院记录或首 病程记录在患者入院 8 小时内完成，病人入院 次病程记录一份扣 3 分；查房病程记 后 24 小时内完成入院记录； 主治医师首次查房 录不确切或不规范一处扣 1 分。 记录在患者入院 48 小时完成， （副）主任医师 查房每周有 1 次记录。 3、疑难 5 普通患者入院 1 周、危重患者入院 3 天内不能 查入院 10 天内病例或危重病例 3 份， 危重病 分 确诊或疗效不确切、非计划再手术病例、住院 查疑难病例讨论记录本，发现 1 例未 例讨论 时间超过 30 天的病例，应及时组织讨论作为大 做到扣 2 分，记录不及时每例扣 1 分， 制度 查房重点并有记录，讨论记录应符合规范。 记录不规范每例扣 2 分。查非计划再 手术病例、 住院时间超过 30 天的病例 有无上报、讨论、登记、记录，缺一 项扣 1分。 4、急危 5 1、可是制定有急危重病人抢救标准和流程； 2、 现场查看抢救药品、物品、设备，一 重病人 分 科室内抢救药品、物品、设备齐全，并在工作 项不合格扣一分；提问医护人员或演 抢救制 状态； 3、医护人员熟悉抢救流程、 熟练抢救技 示抢救技术，不熟练口 2 分；无急危 度 术； 4、可是有急危重抢救记录 重抢救记录扣一分 5、分级 5 1、分级护理符合标准， 住院病人一览表上分级 查看 2 位病人、抽查 2 份病历，一处 护理制 分 护理标识醒目、 规范； 2、护理级别与医嘱单一 不符合要求扣 0.5 分；现场查看病人及 度 致； 护理记录，一处不符合要求扣 2 分  得 分 2 6、死亡 2 住院患者死亡后 1 周内举行讨论，由科主任或 查科内死亡病例病历，死亡病例讨论 病例讨 分 副主任以上职称的医师主持；讨论内容规范。 记录本，发现 1 例未讨论不得分 论制度 7、术前 8 对手术