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绝经期激素治疗 北美绝经协会（The North American Menopause Society ，NAMS）发布了《2017 年北美绝经协会激素治疗立场声明》。 正文中诊疗方案的推荐等级按下述水平分类： 一级（Level I）：基于优秀的或一致性高的循证医学证据； 二级（Level II）：基于有限或一致性差的循证医学证据； 三级（Level III）：基于共识或专家意见。 概述 激素治疗（hormone threapy，HT）是对血管舒缩综合征（VMS）及绝经后泌尿道症状（GSM）最有效的疗法，且可有效预防骨质流失和骨折。（一级） 对于初始治疗年龄低于 60 岁或绝经 10 年以内的有症状的患者来说，激素补充利大于弊。（一级） 激素治疗应该在考虑指征和基于循证医学证据的治疗目标的情况下，个体化制定治疗方案，应全面衡量患者年龄、治疗起始时间和持续时长、个人健康情况、用药利弊。（三级） 尽管在不同研究中对雌激素治疗和雌孕激素治疗的评价不同，但较多研究倾向于认为雌激素疗法更安全。（二级） 医师应通过周期性地评估患者身体健康状况、预期的风险收益情况、治疗目标完成情况来选择使用合适的激素治疗形式、剂量、剂型、给药途径和疗程。（三级） 应评估进行激素治疗咨询患者对雌激素敏感性癌症、骨质流失、心脏病、中风、静脉血栓的风险。（三级） 激素治疗应配合对患者生活方式评价和管理，从而治疗症状、降低老年慢性病的发病风险。（三级） FDA 推荐指征 血管舒缩症状（VMS）：激素治疗是推荐无禁忌证的 VMS 患者一线用药。（一级） 预防骨质流失：对于年龄低于 60 或绝经 10 年内的女性来说，激素治疗是预防绝经后期女性骨质疏松和骨折的首选药物。 低雌激素血症：对性腺功能减退、原发性卵巢功能不全（POI）、无禁忌证的外科性绝经患者，激素治疗推荐使用至至少绝经中位年龄（52 岁）。（二级） 绝经后泌尿生殖道症状（GMS）及外阴阴道萎缩：出现相关症状时，相对全身应用雌激素治疗，推荐低剂量阴道内使用雌激素作为一线用药。（一级） 激素治疗的选择：类型、剂量、方案、疗程 1. ?类型、剂量、方案 应实现个体化评估用药安全性和依从性。（三级） 内膜保护 ——? 对于有子宫且全身用药的患者来说，应给予足够剂量及疗程的孕激素来保护内膜，或者使用结合态雌激素（共轭雌激素 / 商品名「倍力美」，CEE）合并巴多昔芬。（一级） ——孕激素疗法不推荐和低剂量阴道用雌激素疗法合用，但尽管安全性相关的证据有限，当发生阴道流血时，也要仔细评估内膜的情况，酌情使用。（一级） —— 低剂量或者经皮激素治疗适合老年女性或者有诸如高甘油三酯血症等代谢性疾病的女性，降低发生胰腺炎和脂肪肝风险。（三级） —— 应避免使用化学合成的等效激素进行激素疗法，在安全性方面，其存在可能过量或者不足量的可能，缺乏有效性、安全性及预备风险的研究评估。如果需要开具这种化学合成的激素类药物作为激素补充用药，应进行充分讨论。（一级） 2. ?疗程选择 激素治疗的疗程应个体化制定，应参考患者个人的依从偏好，权衡潜在用药利弊，是否继续用药应衡量激素治疗是否达到预防或提高生活质量的目的。 POI、过早地自然或继发性绝经、45 岁前——尤其是 40 岁前的外科性绝经，可作为激素治疗的目的人群，推荐至少使用至中位绝经年龄（52 岁），有观察性的证据证明这样可预防由于过早雌激素水平下降造成的冠心病、骨质疏松、情感问题、性功能障碍、绝经后泌尿生殖道综合征、认知功能减退。（二级） 具体疗程的制定应仔细评估患者的健康风险情况，对比单用 CEE 和 CEE+MPA（甲羟孕酮）的安全性问题。 —— 需要评估的健康风险有：（个人既往史或家族史）乳腺癌、冠心病、静脉血栓、中风。（三级） —— 在 WHI（女性健康计划，美国）和另外一些效力不高或开放标签的研究计划中，单用 CEE 可能降低乳癌发病率，这种降低效果在观察性研究中没有体现，且长期使用反倒增加发病风险。（二级） —— 而雌孕激素疗法的应用可能增加乳癌的发病风险（在使用者中，绝对风险＜1/1000 人年，上述数据基于 WHI 对标准剂量使用 CEE+MPA 患者三年后得出）。但在其他 RCT 实验或者 cohort 分析中未提示这种风险增加。（二级） —— 评价激素治疗的收益和风险时，应纳入心脏病致死和所有原因致死率。在年级低于 60 岁或绝经 10 年以内的患者使用激素治疗时，上述死亡率降低，在绝经期后较久或者大于 60 岁时才开始补充激素的患者的死亡率升高。（一级） —— 在仔细权衡利弊后，对于条件合适的患者，预防骨质疏松及骨折，可以作为延长激素补充疗程的一个指征。终止激素补充会加速骨质流失，但不会增加骨折风险。（一级） —— 在决定疗程多长时，应考虑激素治疗撤退后的风