贫困户填写问卷.pdf

被评估对象姓名： 精准扶贫工作成效考核第三方评估问卷 贫困户填写 镇 村 时间： 2017 年 月 日 您好！ 我们是图们市精准扶贫工作成效第三方评估任务的调研人员。 我们受图们市扶贫 办委托，对本村农户开展抽样调查， 主要目的是全面了解家庭生产、生活状况，以及精准扶 贫工作的成效和问题，现在需要了解您家的基本情况，也请您谈谈对精准扶贫工作的看法。 作为国家公民， 民有义务配合开展此项调查， 如实提供相关信息， 我们对您的个人信息必威体育官网网址， 希望您能理解和配合，谢谢！ 第一部分：农户家庭基本信息 A1.您的学历： ①小学以下学历；②初中；③高中；④职校、中专；⑤大本（大 专）及以上 A2.您家户籍人口 人；其中 60 岁以上老人 人； 16 岁一下未成年人 人； 具有劳动能力 人； 其中常年在家务农 人。常年在外打工 人，家庭常住人 口 人。 A3.您家建档立卡时间是 年 A4.您家主要致贫原因是 （请根据建档立卡数据库或农户扶贫手册信息填写） ① 因病；②因残；③因学；④因灾；⑤缺土地；⑥缺水；⑦缺技术；⑧缺劳力；⑨缺资 ⑩其他 A5.您家成员中是否有国家工作人员？ ① 是；②否 A6.您家成员中是否有现任村干部？ ① 是；②否 A7.您家是否有拖拉机、铲车等大型农机具？（≥ 3 万元） ① 是；②否。若有，购 买时间是 年。 是否有货车、面包车或轿车？（≥ 3 万元） ① 是；②否。若有，购买时间是 年。 A8.您家是否在城镇购买了商品房或门市房？ ① 是；②否。若有，购买时间是 年。 A9.您家是否长期雇佣他人从事生产经营活动？ ① 是；②否。 A10.您家是否属于个体工商户（在工商部门注册有经营执照）？ ① 是；②否。 A11.您家在村里是否属于种植业（或养殖业）专业大户？ ① 是；②否。 A12.您家是否已能做到不愁吃？ ① 是；②否。若否，请具体说明 A13.您家是否已能做到不愁穿？ ① 是；②否。若否，请具体说明 A14.您家房屋结构为 ①钢混；②砖混；③砖木；④土坯；⑤窑洞；⑥竹结构；⑦ 无，原因 ；⑧其他 。 您家房子是哪年修建的？ 年 您家住房是否属于危房？ ① 是；②否。若是，请具体说明 A15.您家拥有 处宅基地，总面积 平方米，宅基地主要用途是 （可多 选）①居住；②养殖；③出租；④开办家庭工厂；⑤其他 A16.您家是否有下列人员？ （可多选）①残疾人；②重病病人；③慢性病病人； ④无若有选①②③，具体疾病（或残疾）类型： 是否能基本负担得起基本医疗费用？ ①是；②否。若否，是否享有大病救助机制？ ① 是；②否。 【注】慢性病包括高血压、糖尿病、冠心病（心绞痛、心肌梗塞） 、慢性肝炎、 肝硬