精神病接诊记录表.docVIP

接诊记录表 姓名：谭月才 编号□□□-□□□□□ 就诊者的主观资料： 患者父亲代述23年多前因精神受刺激后出现幻觉、交流困难、喜怒无常、行为怪异、自语自笑、孤僻懒散，偶伴有猜疑、兴奋话多、悲观厌世、无故外走等症状。曾在广西龙泉山医院住院治疗，1999年05月确诊为精神分裂症。出院后间断服药至今，服药无药物不良反应。2012年12月05日又确诊高血压病。治疗后上述症状明显好转，但易反复发作。 　　个人史：有饮酒嗜好，现已戒酒；嗜盐。 既往史、家族史无特殊。 就诊者的客观资料： T36.5℃，R19次/分，P91次/分，Bp152/94mmHg。神清，精神尚佳，查体合作。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，五官端正。双眼睑无浮肿，双瞳孔等大等圆。咽未红，双扁桃体无肿大。口角无歪斜，伸舌居中。颈软，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心界大小正常，心率91次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，无气过水声。脊柱无畸形，四肢关节活动正常，双下肢无水肿。神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：空腹血糖5.61mmol/L。 评估： 患者系壮年男性，农民。确诊精神分裂症已有23年。血压138/88mmHg，目前无特殊症状。病史长，已规律服药，无药物不良反应。危险性评级为0级。自知力完全，饮食、睡眠、社会功能情况良好。治疗效果为好转，随访分类稳定。根据患者的临床表现，可以诊断为精神分裂症、原发性高血压病1级（低危组）。家属应加强监护，监督病人坚持规律服药，定期到精神病专科医院复查。 处置计划： 1.诊断计划：(1)肝功、肾功、血脂、电解质、血常规及分类； (2)心电图。 2.治疗计划：(1)加强监护，心理疏导，去除诱因；（2）定期复查血常规、血压；（3）定期到精神病专科医院复查，防止病情复发；(4)规律服药，抗精神分裂症药：氯氮平片50mg po bid；利培酮片1mg po bid；苯海索片2mg po bid；抗高血压药物：卡托普利片12.5mg po tid。 3.病人指导计划：（1）指导病人正确认识坚持服药的重要性。定时定量服药，不擅自停药和减药；（2）服药后出现嗜睡、动作呆板、便秘、流延等轻微的副作用，不需治疗处理。如出现头颈歪斜、坐立不安、四肢颤抖等较重的副作用，就必须在医生的指导下调整用药，经治疗后很快会好转；（3）服药后若出现头晕、面色苍白等，应平卧，切不可突然改变体位，以免引起体位性低血压，如情况严重必须由医生处理；（4）抗精神病药物的服用时间可与日常的休息睡眠规律相配合。服药后应适当地小睡；（5）饮食宜清谈，营养合理，吞咽困难时可进软食或流质；（6）平时应多饮水，禁饮咖啡、浓茶、酒。 医生签字：温宁 接诊日期： 2013 年 03月 19 日