围术期支气管痉挛ppt参考课件.ppt

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围 术 期 支 气 管 痉 挛及处理 围术期支气管痉挛的临床表现 围术期发生的急性支气管痉挛,主要表现为支气管平滑肌痉挛性收缩,气道变窄,气道阻力骤然增加,呼气性呼吸困难,呈现可逆性呼气梗阻及喘鸣,人工呼吸挤压呼吸囊阻力很大,甚至不能进气呈现下呼吸道阻塞,也可并发大量粘稠痰液。听诊可闻及两肺广泛哮鸣音,以呼气时更为明显,但严重者哮鸣音反而减少。若不及时予以解除,患者因不能进行有效通气,不仅可引起严重点缺氧和CO2蓄积,还可导致血流动力学变化,甚至发生心率失常和心跳骤停。 围手术期支气管痉挛的诊断 围手术期支气管痉挛的诊断并不困难,自主呼吸下可见患者以呼气为主的呼吸困难,严重时出现紫绀,气管插管全麻下通气阻力明显增加,;听诊可闻及两肺广泛哮鸣音,以呼气时更为明显;EtCO2或PaCO2 可稍下降;严重者哮鸣音反而减少,EtCO2 或PaCO2 显著升高,SpO2 或PaO2 显著降低 围手术期支气管痉挛的鉴别诊断 (一)气管导管位置不当 (二)导管阻塞 (三)肺水肿 (四)张力性气胸 (五)胃内容物吸入 (六)肺栓塞 围术期支气管痉挛的易发因素 一、支气管痉挛的高危人群 1.近期上呼吸道感染 2.吸烟 3.哮喘与支气管痉挛史 二、支气管痉挛的促发因素 1.气道高反应性:患有呼吸道疾病的患者如支气管哮喘或慢性炎症,使气道对各种刺激反应较正常人更为敏感。 2.与麻醉手术有关的神经反射:如牵拉反射、疼痛反射,乃至咳嗽反射和肺牵张反射都可成为诱发气道收缩的因素。 3.气管插管等局部刺激是麻醉诱导期间发生气道痉挛最常见的原因 4.应用了具有兴奋迷走神经、增加气道分泌物,促使组胺释放的麻醉药、肌松药或其他药物 围手术期支气管痉挛的处理 (一)对症治疗,去除病因 1.面罩给氧,必要时施行辅助或控制通气 2.分析明确病因,消除刺激因素,如与药物或生物制品等有关,则应立即停用。 3.对已插管患者应用吸痰管排除气道机械梗阻,同时应检查气管插管位置,以解除导管尖端触及隆突而诱发支气管痉挛的可能。 4.麻醉过浅者宜加深麻醉。全麻期间一旦诊断支气管痉挛,简单的初步治疗是加深麻醉。尽管加大吸入麻醉药吸入浓度对严重支气管痉挛可能不是完全有效,可能还会引起严重低血压和心律失常,但通常加深吸入麻醉药如异氟烷等多能减轻痉挛。当通气严重障碍时,可静脉注入氯胺酮通过内源性儿茶酚胺释放扩张支气管。 5.尚未肌肉松弛的全麻患者,呼吸用力过度可能加重气道阻塞,所以应给予肌松药。 (二)药物治疗 1.拟肾上腺素能药物 肾上腺素与异丙肾上腺素:目前许多临床医生仍然首选肾上腺素用于青年哮喘患者,皮下注射0.1~0.5mg。异丙肾上腺素往往通过气雾吸入给药。该两药物产生支气管扩张的β2作用时往往伴有心脏兴奋的不良β1作用,导致快速性心律失常 β2-选择性药物:为治疗急性支气管痉挛的首选药物,其中最具有代表性的β2-选择性药物包括舒喘宁(灵)(沙丁胺醇)、间羟舒喘宁(特布他林、博利康尼、叔丁喘宁)。间羟舒喘宁一般仅用于口服和肠道外给药,均可伴有心动过速和肌颤。舒喘灵是目前应用最广的β2激动剂,其气雾剂每揿约100ug,一般用量为2揿。舒喘灵气雾剂吸入后5~6min起效,30~60min达到最大作用,持续约3~4h。必须注意的是经气管导管给药后,绝大部分药物沉积在气管导管内壁,真正到达气道的剂量不足吸入量的10%,所以可能需要5~10揿 2.茶碱类药物 一般认为氨茶碱是支气管痉挛患者维持治疗的标准方法。但是,氨茶碱在围手术期支气管痉挛中的治疗作用尚有争议,许多学者的研究显示,围手术期急性支气管痉挛时不主张应用氨茶碱。 氨茶碱治疗支气管痉挛的血清浓度范围相当狭窄,为10~20ug/ml。所以,及时监测血清浓度,以达到治疗范围血清浓度,防止中毒发生具有重要作用。 3.糖皮质激素 糖皮质激素是最有效的抗炎药,可明显抑制炎性介质和细胞因子的合成和释放,减轻微血管渗漏,抑制腺体的分泌,从而减轻支气管黏膜的充血、水肿,改善气流受限。另外由于具有抑制炎性介质和上调β2受体的作用,也间接起到舒张支气管平滑肌的作用。因此,在急性发作时的处理上,糖皮质激素起到了重要的作用。 治疗哮喘急性发作的糖皮质激素要求起效迅速,抗炎作用强,半衰期适中,不良反应轻,常用药物包括氢化可的松、泼尼松(强的松)、甲泼尼龙(甲强龙/美卓乐)和地塞米松等。 4.抗胆碱能药物 吸入、静注或肌注抗胆碱能药物后,支气管扩张作用的起效(20~30min)较慢,用于支气管痉挛发作的预防效果优于治疗效果 5.其它药物 (1)利多卡因:可能有助于逆转某些支气管痉挛,但是用于预防的价值更大。 (2)介质阻释剂(炎症细胞稳定剂):色甘酸钠、酮替酚、利喘平等 (3)介质拮

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