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2020-11-11 发布于河北
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供卵健康情况声明书因本人同意并要求供卵，本人自愿透露以下信息以及生殖中心所要求的其他相关信息，并在此确认本人的健康状况能够胜任供卵相关事项。关于本人的健康情况：无感官障碍（包括：视力障碍，听力障碍，色盲，语言障碍等）未在病假中或正患病住院。现在或过去未患有恶性肿瘤、心脏病、心肌梗塞、白血病、高血压、肝硬化、慢性阻塞性支气管疾病、脑血管疾病、慢性肾脏疾病、糖尿病、再生障碍性贫血、先天性疾病、精神病或精神分裂、癫痫病、传染病、艾滋病。无影响工作和生活的身体残疾、其他疾病或障碍。无染色体异常以及遗传病家族史。无不良生育史。以上声明内容真实，意思表达明确，若由于本人没有履行如实告之义务的，所有的后果将全部由本人承担。签名：日期：