接触职业危害劳动者职业安全健康监护档案.docVIP

编号： 区县： 接触职业危害劳动者职业安全健康监护档案 姓 名： 单位名称： 一、劳动者基本信息 姓名： 性别 ：男（ ）女（ ） 出生年月 ： 　　 年 月 户籍：内蒙古自治区（ ）外地（ ） 文化程度：本科以上（ ） 大专（ ） 高中或中专（ ） 初中（ ） 小学（ ） 文盲（ ） 是否吸烟：是（ ） 每天1包以上（ ） 每天半包至1包（ ） 每天半包以下（ ） 否（ ） 个人爱好： 既往史： 二、劳动者的职业史 生产经营单位名称 从事工种 工作岗位 起始时间 接触职业危害因素名称 年 月~ 　年 月 年 月~ 　 年 月 三、职业危害接触史 职业危害 作业工种 职业危害 工作岗位 检测时间 接触职业危害因素名称及浓度 有害 因素 名称 TWA (STEL/MAC) 有害 因素 名称 TWA (STEL/MAC) 有害 因素 名称 TWA (STEL/MAC) 有害 因素 名称 TWA (STEL/MAC) 年 月~ 年 月 四、职业安全健康检查结果 检查时间 体检项目 健康监护类型 体检结果 体检单位 粉尘 毒物 物理 因素 上岗前 在岗期间 离岗时 正常 复查 病人 禁忌症 其它 疾患 五、职业病诊疗情况 职业病诊断时间： 年 月 日 诊断单位： 是否调离原岗位：是（ ） 否（ ） 职业病待遇： 罹患职业病的劳动者待遇落实情况（如落实打V）： 职业病医疗待遇（ ）职业病津贴（ ）职业病护理费（ ）辅助器具费（ ）伤残抚恤金（ ）在职伤残补助金（ ）易地安家补助费（ ）一次性伤残就业补助金（ ） 2.因职业病死亡的劳动者的待遇落实情况（如落实打V）：医疗费（ ）丧葬补助金（ ）供养亲属抚恤金（ ） 因职业病死亡一次性补助金（ ） 治疗康复情况： 时间 职业病 治疗或康复单位 时间 职业病 治疗或康复单位 治疗 康复 治疗 康复