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精确 放疗在胃肠道 肿瘤综合治疗中的应用2016-05-20 放疗科 李杨君 淮医放疗在我国，大多数胃肠道肿瘤患者就诊时已是中晚期，单一治疗手段效果不理想，放疗作为胃肠道肿瘤综合治疗的重要组成部分，具有明确的临床价值。精确放疗能最大限度地提高放疗的准确性，使胃肠道肿瘤获得治疗剂量的同时保护正常组织，增加肿瘤控制率，减少并发症的发生。精确放疗在胃肠道肿瘤综合治疗中发挥越来越重要的作用。一、放疗在胃肠道肿瘤综合治疗中的应用　　放疗作为胃肠道肿瘤的治疗手段，单独应用疗效差，联合 化疗于术前、术中和术后应用，可降低局部复发率、提高患者生存率，还可与化疗联合作为部分胃肠肿瘤的根治性治疗手段。1．新辅助放疗：胃肠道肿瘤新辅助放疗可减小肿瘤负荷，提高手术切除率，降低局部复发。一项随机对照研究对比胃腺癌术前加或不加放疗的治疗效果显示，术前放疗显著提高手术切除率(89．5％比79．0％)和术后生存率(30％比20％){1}。RTOG9904研究术前放化疗治疗胃腺癌的结果显示，完全缓解率26％，D2切除率50％，凡切除率77％[2]。 直肠癌术前放疗能够使肿瘤降期．增加手术切除率，提高保肛率，减轻小肠反应。CAO／ARO／AIO一94研究证实，直肠癌术前放化疗较术后放化疗的局部复发率低(6％比13％)，不良反应小(27％比40％)[33。其后续10年的随访结果仍显示，术前放化疗在降低局部复发率方面优于术后放化疗[4]。因此，新辅助放化疗后手术已成为Ⅱ、Ⅲ期直肠癌的标准治疗模式。　　2．术中放疗：胃肠道肿瘤手术过程中应用单次大剂量放疗对术中残存肿瘤或瘤床进行照射，主要用于补充外照射剂量，可提高局部控制率。Zhang等{5}比较进展期胃腺癌患者辅助放化疗加与不加术中放疗的疗效。研究显示，加术中放疗者5年局部控制率由35％提高至50％。Roeder等{6}分析243例局部直肠癌患者在综合治疗中加入术中放疗的疗效，发现5年局部控制率可达92％。　　3．术后放疗：胃肠道肿瘤术后放疗可降低局部复发率，提高生存率。INT-0116研究证实，对于I B一Ⅳ期无远处转移的胃腺癌患者，与单纯手术相比，术后辅助放化疗可提高无病生存率(50％比4l％) 和3年总生存率(48％比31％)；后续的7年和11年长期随访结果均表明，术后辅助放化疗明显提高患者无病生存率和总生存率，从而，确立了术后放疗在 胃癌综合治疗中的作用[7]。直肠癌Ⅲ期随机对照研究证明，术后放疗与单纯手术相比，提高了患者的局部控制率[8]。直肠癌术后放疗联合化疗，降低了肿瘤的局部复发率，能够提高患者无病生存率和总生存率[9]。因此，IB～Ⅳ期胃腺癌患者术后应行放化疗；Ⅱ、Ⅲ期直肠癌患者，若术前未行放化疗，则术后应行放化疗。　　4．根治性放疗：对于直肠癌和肛管癌，手术创伤大．需腹部造瘘，术后患者生活质量差。放化疗可作为部分直肠癌和肛管癌患者的根治性治疗手段，从而保留肛门功能。Habr—Gama等[10]回顾性分析显示，265例低位直肠癌患者放化疗后，93例临床完全缓解者中71例未行手术治疗，22例接受手术切除。两组5年总生存率和无疾病生存率差异无统计学意义。该研究使放化疗作为直肠癌的根治性治疗手段成为可能。EORTC22861研究局部晚期肛管癌的结果显示。同步放化疗使患者完全缓解率达80％，3年局部控制率58％，3年生存率72％，保留了患者的肛门功能，避免了腹部造瘘[11]。从而确定了放化疗是肛管癌的根治治疗方法。　　5．姑息放疗：部分晚期胃肠道肿瘤患者就诊时已无法手术切除．放疗可起到姑息减症、延长生存期和提高生活质量的作用。不能手术切除的胃癌患者，行同步放化疗。部分患者可获得很好的姑息减症效果[12]。不能切除的直肠癌患者，放疗剂量大于54 Gv，可减轻 疼痛，减少远处转移率，提高生存率[13]。二、精确放疗技术的应用　　虽然放疗在胃肠道肿瘤综合治疗中发挥着重要的作用，但胃肠道周围有肝脏、肾脏、小肠、脊髓和膀胱等重要器官，普通放疗照射野大、反应重，部分患者不能坚持完成治疗，影响治疗效果。精确放疗在确保靶区达到处方剂量的同时。降低了正常组织的受照剂量，有利于对重要脏器的保护，减少急性和晚期的不良反应。胃肠道肿瘤精确放疗技术主要有两种：三维适形放疗(three dimensional conformalradiotherapy。3D．CRT)和调强适形放疗(intensity modulatedradiotherapy，IMRT)。3D—CRT照射野形状在三维空间与肿瘤的形状一致，明显降低周围正常组织照射量。IMRT与3D—CRT相比，有更高的靶区适形度和剂量均匀性．且IMRT能实现同时加量照射技术，缩短疗程。故IMRT在胃肠道肿瘤治疗的应用中有着特殊优