完整版本53个经典病例解析总结计划及答案.docx

高血压性心脏病病例分析 ［病例摘要］ 男性， 61 岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月 五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约 1 小时稍有缓解。以后自觉体力日 渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为 心律不 整 ，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜 面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压（ 170/100mmHg ）未经 任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟 年，不饮酒。 查体： T37.1 ℃， P72 次 / 分， R20 次 / 分， Bp 160/96mmHg ，神清合作，半卧位，口 唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细 湿罗音， 心界两侧扩大， 心律不整， 心率 92 次 / 分，心前区可闻Ⅲ /6 级收缩期吹风样杂音； 腹软，肝肋下 2.5cm ，有压痛，肝颈静脉反流征（ + ），脾未及，移动浊音（ - ），肠鸣音减 弱；双下肢明显可凹性水肿。 化验：血常规 Hb129g/L （- ），BUN ：7.0mmol/L ，  ， WBC6.7× Cr ：113umol/L  109/L ， 尿蛋白（＋＋） ，比重 1.016 ，镜检 ， 肝功能 ALT 56u/L ， TBIL ：19.6umol/L. ［分析］ 一、诊断及诊断依据（ 8 分） （一）诊断 1. 高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能 IV 级 高血压病Ⅲ期（ 2 级，极高危险组） 肺部感染 （二）诊断依据 1. 高血压性性心脏病：  高血压病史长，未治疗；左心功能不全（夜间憋醒，不能 平卧）；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）向两侧扩大，心律不整，心率 脉率  ；心脏 高血压病Ⅲ期（ 2 级，极高危险组） 二十余年血压高（ 170/100mmHg）； 现在 Bp160/100mmHg ；心功能 IV 级 肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音二、鉴别诊断（ 5 分） 冠心病 2. 扩张性心肌病 3. 风湿性心脏病二尖瓣关闭不全 2 ：左侧肺炎病例分析 ［病例摘要］ 男性， 63 岁，工人，发热、咳嗽五天 患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达 40 ℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白 色粘痰。 无胸痛， 无痰中带血， 无咽痛及关节痛。 门诊给双黄连及退热止咳药后， 体温仍高， 在 38 ℃到 40 ℃之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。 体检： T38.5 ℃， P100 次/ 分，R20 次 / 分，Bp120/80mmHg. 发育正常， 营养中等， 神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒 张，气管居中， 胸廓无畸形， 呼吸平稳， 左上肺叩浊， 语颤增强， 可闻湿性罗音， 心界不大，心率 100 次 / 分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。 化验：Hb130g/L ， WBC11.7 ？109/L ， 分叶 79% ，嗜酸 1% ，淋巴 20% ，plt210 ？ 109/L ，尿常规（ - ），便常规（ - ） ［分析］ 一、诊断及诊断依据（ 8 分） （一）诊断 左侧肺炎（肺炎球菌性可能性大） （二）诊断依据 发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰 左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音 化验血 WBC 数增高，伴中性粒细胞比例增高二、鉴别诊断（ 5 分） 其他类型肺炎：干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等 急性肺脓肿 肺癌 急性心肌梗死 糖尿病 2 型病例分析 ［病例摘要］ 男性， 65  岁，持续心前区痛  4 小时。 4 小时前即午饭后突感心前区痛，  伴左肩臂酸胀， 自含硝酸甘油  1 片未见好转， 伴憋气、 乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史 6 年，最高血压 160/100mmHg ，未规律治疗，糖尿病病史 5 年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟 10 年，每日 20 支左右，不饮酒。 查体： T37 ℃， P100 次 / 分， R24 次/ 分， Bp150/90mmHg ，半卧位，无皮疹及出血 点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律 次/ 分，律齐，心尖部Ⅱ /6 级收缩期吹风样杂音， 两肺叩清， 两肺底可闻及细小湿罗音，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。 化验： Hb134g/L ， WBC9.6× 109/L ， 分类：中性分叶粒 72% ，淋巴 26% ，单核 2% ， plt 2