心衰处理 原则.doc

　 　　 　 　 　 　 　 心衰得治疗原则 (一)治疗原则(收缩性心力衰竭治疗原则) 去除或限制基本病因、诱因。纠正血流动力学异常,以缓解症状、提高运动耐量、改善生活质量、阻止心室重塑,降低心衰得发生率与死亡率。 (二)一般治疗 　包括病因治疗、休息镇静、控制水钠摄入。 (三)心力衰竭得基本用药 　利尿剂、血管扩张剂、血管紧张素转换酶抑制剂(AＣＥI)及血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARＢ)、β-受体阻滞剂、正性肌力药物(包括洋地黄、磷酸二酯酶抑制剂、β-受体激动剂),近年来强调应用抗心律失常药物及抗凝(抗血小板)治疗、 　1。利尿剂 　 缓解心衰淤血症状疗效确切、迅速。 　 (1)制剂选择与应用方法 1)轻度心力衰竭选用噻嗪类(作用于远曲小管近端),作用弱且依赖肾小球滤过率、代表制剂为氢氯噻嗪(双氢克尿塞),２5~50mg／次,1次/日或l次／隔日。主要不良反应为低血钾及代谢性碱中毒,长期应用可出现高尿酸症与血糖增高。 2)中度以上心力衰竭(慢性心力衰竭加重或肺水肿)选用袢利尿剂(作用于亨利襻升支),强效,肾小球滤过率下降与肾灌注减少时仍有利尿作用。代表制剂为呋塞米(速尿),２0～40mｇ/次,1～2次／日口服或2０～４0mｇ/次,静脉注射,效果不佳可增至100mg/次,静脉注射、低血钾为主要副作用,必须补钾;过度利尿可出现肾前性氮质血症、 ３)保钾利尿剂(作用于远端肾小管),主要有氨苯蝶啶5０～100mg/次,每日２次,螺内酯(氨体舒通)2０~40mg/次,1~3次/日,因螺内酯有抗醛固酮作用,近年大样本临床研究表明20～40mg/ｄ能抑制心室重塑,降低重症心力衰竭患者得死亡率,改善远期预后。 　 (2)利尿剂使用原则与注意事项 　 １)无症状心衰不利尿,以避免神经内分泌激活。 　　2)有症状心衰即使无水肿,也可使用。应每日测体重以检出隐性水肿。 3)需与ACＥI合用有协同作用、 　 4)宜用能缓解症状得最小剂量、 5)可无期限使用、 　　6)排钾利尿剂+保钾利尿剂合用纠正低血钾优于补钾。 　 ７)慢性心力衰竭伴淤血性肝硬化时,应用螺内酯可增加利尿作用。 　8)过度利尿可致血容量不足、低血压、脏器灌注降低、神经内分泌激活,应密切观察出入量及血压改变、 　 ９)噻嗪类利尿剂对脂代谢、糖代谢均有不良影响,并可引起高尿酸血症,长期应用应注意监测。 　10)肾小球滤过率30~４0ml／ｍiｎ时不用噻嗪类,除非与襻利尿剂合用。 1１)保钾利尿剂与AＣEI合用,需5～7天测定一次血钾,至稳定为止、 2。血管扩张剂 　降低心脏前或后负荷,减少心脏能量消耗,改善淤血症状、各种血管扩张剂得血流动力学效应与降低死亡率得效应不一致、 (1)硝酸盐制剂:主要扩张静脉与肺小动脉,显着降低前负荷。 　　1)制剂选择与用法:①硝酸甘油0、3~０.6mg含服,２分钟起效,持续１5～30分钟,可重复使用、②硝酸异山梨酯(消心痛)１0~30mｇ/次,每日3～4次。③硝酸甘油静脉点滴,初始量10μg/mｉｎ,每5分钟增加ｌ0μｇ/min,直至产生疗效或血压降低等副作用。最大量至２00μg／min.适用于轻到中度肺淤血,特别适用于瓣膜狭窄所致得心功能不全。 　 2)使用原则与注意事项:①心衰中治疗地位不肯定,但它提供外源性Ｎ0,可保护内皮功能、②由于耐药性,应用中应每天保留数小时药物浓度空隙,以防耐受产生、 　(2)硝普钠:同时扩张小动脉与静脉,显着降低心脏前后负荷,能迅速改善心功能与降低血压。适用于高血压、瓣膜关闭不全及扩张型心肌病所致得中到重度肺淤血、 　1)用法:初始量:10μg/mｉn静滴,每5分钟增加lOμｇ/miｎ,直至产生疗效或血压降低副作用,最大量可用至300μ 　2)注意事项:老年、脑血管病变、肾功能不全者慎用,以免发生氰化物蓄积与中枢得毒性反应。 (3)哌唑嗪:为α-受体阻滞剂。能减低外周血管及肺血管阻力,对减低肾血管阻力与增加肾血流量优于其她血管扩张剂;有轻度反射性增加交感活性得作用。一般建议哌唑嗪适用于慢性心力衰竭伴肾功能不全、不能耐受ACEI得病人、 (4)钙离子拮抗剂:第一代(短效)得二氢吡啶类钙拮抗剂(心痛定、尼莫地平)为有效血管扩张剂,但不能持续改善心力衰竭症状,甚至增加死亡(可能与其负性肌力与激活神经内分泌有关)。目前不主张使用钙拮抗剂(甚至包括某些新得长效制剂),除非合并有心绞痛或高血压。 　　3。血管紧张素转换酶抑制剂(ＡCＥI)及血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB) ACEI治疗心力衰竭有两方面作用:①血流动力学效应:扩张动脉血管,减轻心脏后负荷,抑制醛固酮,减少水钠潴留。②神经内分泌抑制作用:抑制肾素血管紧张素及醛固酮系统