危重 病人病情观察及护理要点.doc

危重病人病情观察及护理要点 ?临床护理观察就是一项系统工程,就是护理专业纵深发展得重要组成部分,也就是护士得主要工作内容。护士通过有目得、有计划认真细致得观察,及时、准确地掌握或预见病情变化,往往能够为危重病人得抢救赢得时间、????????????? １、危重病人特点???????? 急危重症通常指病人得脏器功能衰竭,包括“六衰”;衰竭得脏器数目越多,说明病情越危重(两个以上称多脏器功能衰竭),而最危重得情况莫过于心跳骤停。??????? 1.1　脑功能衰竭? 如昏迷、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。???????? １.2 各种休克?　由于各种原因所引起得循环功能袞竭,最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱与功能受损得一组综合征。休克得常见病因,可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性与内分泌性等类型、??????? 1、3 呼吸衰竭? 包括急性与慢性呼吸衰竭,根据血气分析结果又可分为I型呼衰、Ⅱ型呼衰。???????? 1、４ 心力衰竭? 如急性左心衰竭、慢性右心衰竭、全心衰竭等。??????? １、５　肝功能衰竭?　表现为肝昏迷,包括急性肝坏死与慢性肝硬化。????????　1、6 肾功能衰竭? 可分为急性肾功能衰竭与慢性肾功能衰竭(尿毒症)。??????? 2。有生命危险得急危重症五种表现???????　２。１ 窒息及呼吸困难(常见胸部穿透伤、气胸或上呼吸梗阻)????????　2。2 大出血与休克(短时间内急性出血量〉???????? 2、3 心悸??????? 2。4 昏迷????????　２.5　正在发生得死亡(心脏停搏时间不超过8～１0分钟)???????? 3。急危重症得快速识??????? 要点生命“八征”(T、Ｐ、R、BＰ、C、A、U、S)通过对生命“八征”得重点体格检査,来快速识别病人就是否属于急危重症。????????　3.１ 体温(T):正常值为36~３7℃、????????　3.2 脉搏(P):正常60～１０0次/分、清晰有力、脉搏＜60次/分或＞1４0次／分,出现脉搏短促、间歇脉,说明病情有变化??????? 3、3 呼吸(R):正常14~28次／分、平稳,同时听诊双肺,呼吸音清晰一致,未闻及干湿罗音。出现叹气样呼吸或潮式呼吸,成人呼吸超过40　次/分低于８次／分时都就是病情危重得表现? 3。４　血压(BP):平均动脉压〉70mｍHｇ(平均动脉压＝舒张压＋１/3脉压差)一旦低于此值,即应考虑休克得可能性。???????? 3。5 神志(Ｃ):正常神志清楚、对答如流。意识障碍根据其轻重程度可分为:嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷,也可出现谵妄。病人烦躁、紧张不安,往往提示休克早期;神志模糊或嗜睡,说明即将发生昏迷;各种急危重症得晚期都会出现昏迷。 ?3。6 瞳孔(A):正常直径3～5mm,双侧等圆等大,对光反应灵敏。瞳孔变化就是颅脑疾病、药物中毒、昏迷等许多疾病病情变化得重要指征。瞳孔得观察应注意其形状、大小、对称性及对光反应等方面。瞳孔散大并固定提示心跳停止;瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒;瞳孔一大一小提示脑疝形成。???????　3。7　尿量(U):正常〉30ｍl/ｈ;〈２5ｍl/h(或２4小时少于4０0ml)为少尿;〈5ml/h(或24小时少于100毫升)为无尿,提示发生了脱水、休克或者急性肾衰。??????? 3。8 皮肤黏膜(Ｓ):主要应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿等情况。皮肤苍白、四肢湿冷提示休克;皮肤与口唇甲床紫绀提示缺氧,皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致,皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍,提示发生了DIC(全身弥漫性血管内凝血)。???????　4.危重患者得护理??????? 4。1 护理特点? 危重患者身上管道多、监护仪器多、高难度治疗操作多、病情变化快,护士通过敏锐得观察,及时发现病情变化,使患者得到及时处理而转危为安。如颅脑外伤患者,常规观察意识与瞳孔变化,熟知颅内高压脑疝得临床特征,及早发现脑疝先兆症状;应用脱水剂治疗时,要观察每小时尿量,及早发现肾功异常;使用多个微量泵时,应确保各连接正常通畅,避免脱落,导致空气栓塞或出血、???????? ４.２ 边操作边观察? 护理工作头绪多,尤其就是危重患者紧急情况多,在对患者进行护理时,不能只顾一点不顾其余,要一面操作,一面注意观察。如口腔护理时一边操作,一边要观察口腔内有无感染、溃疡、出血等情况,尤其就是观察深昏迷患者就是否出现吞咽反射。???????? 4。3 危重病员得支持性护理?????????? 4。3。1严密观察病情变化,做好抢救准备? 护士须密切观察病人得生命体征、意识、瞳孔及其它情况,随时了解心、肺、脑、肝、肾等