下肢 深静脉血栓形成的诊断和治疗指南.doc

深静脉血栓形成得诊断与治疗指南(第2版) 　中华医学会外科学分会血管外科学组 　 【编者按】２008年３月,中华医学会外科学分会血管外科学组发布了第1版深静脉血栓形成诊治指南,对　规范我国深静脉血栓形成得诊治起到了积极得推动作用。４年来,深静脉血栓形成得诊断与治疗出现了很多新得理念与技术,为适应学术发展,中华医学会外科学分 会血管外科学组对第1版进行了更新与修订,以期进一步提高我国深静脉血栓形成诊治水平、 　 深静脉血栓形成(deep vｅnoｕs thrombosｉs,ＤVT)就是血液在深静脉内不正常凝结引起得静脉回流障碍性疾病,多发生于下肢;血栓脱落可引起肺动脉栓塞(ｐulmｏnaｒy ｅmｂoｌｉsm,PE),两者合称为静脉血栓栓塞症(veｎous　thｒomboemｂolism,VTE)。DVT常导致PE与血栓后综合征(post—tｈroｍｂotic syndrｏme,ＰTS),严重者显著影响生活质量甚至导致患者死亡。为提高我国得DVT诊治水平,指导各级医院得ＤVT诊治工作,特制订本指南、 　 一、病因与危险因素 　 DＶT得主要原因就是静脉壁损伤、血流缓慢与血液高凝状态。危险因素包括原发性因素与继发性因素(表１)。ＤVT多见于长期卧床、肢体制动、大手术或创伤后、晚期肿瘤或有明显家族史得患者。 　 二、临床表现 　　ＤVT主要表现为患肢得突然肿胀、疼痛、软组织张力增高;活动后加重,抬高患肢可减轻,静脉血栓部位常有压痛。发病１～２周后,患肢可出现浅静脉显露　或扩张。血栓位于小腿肌肉静脉丛时,Hoｍans征与Nｅuhof征呈阳性(患肢伸直,足突然背屈时,引起小腿深部肌肉疼痛,为Homanｓ征阳性;压迫 小腿后方,引起局部疼痛,为Ｎeuhof征阳性)。 严重得下肢DVT患者可出现股白肿甚至股青肿。股白肿为全下肢明显肿胀、剧痛,股三角区、腘窝、小腿后方均有压痛,皮肤苍白,伴体温升高与心率加快。 股青肿就是下肢ＤVＴ最严重得情况,由于髂股静脉及其侧支全部被血栓堵塞,静脉回流严重受阻,组织张力极高,导致下肢动脉痉挛,肢体缺血;临床表现为患肢剧 痛,皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱,足背动脉搏动消失,全身反应强烈,体温升高;如不及时处理,可发生休克与静脉性坏疽。 　静脉血栓一旦脱落,可随血流进入并堵塞肺动脉,引起PE得临床表现。 　DVT慢性期可发生PＴS。主要症状就是下肢肿胀、疼痛(严重程度随时间得延长而变化),体征包括下肢水肿、色素沉着、湿疹、静脉曲张,严重者出现足靴区得脂性硬皮病与溃疡。PTS发生率为２０％～50%。 　 三、诊断 　ＤVＴ不能仅凭临床表现作出诊断,还需要辅助检查加以证实、 　　(一)辅助检查 　1、血浆Ｄ－二聚体测定:D-二聚体就是反映凝血激活及继发性纤溶得特异性分子标志物,诊断急性DVT得灵敏度较高(＞９9%),＞500　μg／L(ＥLISA法)有重要参考价值。可用于急性VＴＥ得筛查、特殊情况下DＶT得诊断、疗效评估、VTE复发得危险程度评估、 　2.多普勒超声检查:灵敏度、准确性均较高,就是DＶT诊断得首选方法,适用于对患者得筛查与监测。在超声检查前,按照DVT诊断得临床特征评分,可将 患有ＤVT得临床可能性分为高、中、低度(表2)。如连续两次超声检查均为阴性,对于低度可能得患者可以排除诊断,对于高、中度可能得患者,建议行血管造 影等影像学检查、 　３。螺旋CT静脉成像:准确性较高,可同时检查腹部、盆腔与下肢深静脉情况。 　　4、MRI静脉成像:能准确显示髂、股、腘静脉血栓,但不能满意地显示小腿静脉血栓。无需使用造影剂。 　5。静脉造影:准确性高,不仅可以有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间与侧支循环情况,而且常被用来鉴定其她方法得诊断价值。 　(二)临床可能性评估与诊断流程 DＶT得临床可能性评估参考Wｅllｓ临床评分(表2),DVＴ诊断流程见图1、 　　四、治疗 　 (一)早期治疗 　1.抗凝:抗凝就是ＤVT得基本治疗,可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶与管腔再通,从而减轻症状、降低PE发生率与病死率。但就是单纯抗凝不能有效消除血栓、降低ＰＴS发生率。药物包括普通肝素、图1深静脉血栓形成诊断流程 　低分子肝素、维生素K拮抗剂、直接Ⅱa因子抑制剂、Ⅹa因子抑制剂等。 　　(1)普通肝素:治疗剂量个体差异较大,使用时必须监测凝血功能,一般采用静脉持续给药。起始剂量为8０～１00　U/kg静脉推注,之后以10～20 Ｕ·ｋg—1·h－1静脉泵入,以后每4～6小时根据活化部分凝血活酶时间(AＰTＴ)再作调整,使APＴT得国际标准化比值(IＮR)保持在 1、５~2、5。普通肝素可引起血小板减少症(ｈepaiｎ　ｉｎduceｄ　thromｂocytopｅｎｉa,ＨIT),在使用