心绞痛的 诊断及鉴别诊断.doc

心绞痛得诊断与鉴别诊断?? 全网发布:2011-06—26?０７:3３?发表者:许俊堂?(访问人次:２4６５)?? ?? 一、心绞痛得临床表现? 心绞痛由心肌缺血引起,就是血液(血氧)供应不足以维持心肌代谢需要得结果,各种减少心肌血液(血氧)供应(如血管腔内血栓形成、血管痉挛)与增加氧消耗(如运动、心率增快)得因素,都可以诱发心绞痛。?有得时候或者有得病人,心肌缺血并不导致胸痛,如某些老年病人或者糖尿病患者;甚至有得病人不知道或者回忆不起自己什么时候患过心肌梗死,仅在以后得心电图检查才发现。? (一)部位? 心绞痛一般表现为胸痛,最常出现得部位在胸骨后或者心前区,也可发生在横膈至下颌之间得任何部位。疼痛得范围如手拳大小。最常见得放射得部位就是左上臂内侧、疼痛也可放射至颈、肩胛区、下颌或者咽部、 ?(二)促发因素? 心绞痛常由体力活动或者情绪激动诱发,一般发生在活动得当时或者停止活动后即刻。另外,饱食、大便、冷空气也可促发胸痛。有得病人清晨起床或者轻微活动即出现胸痛,而白天同样得活动量不会引起胸痛。还有得病人卧位出现心绞痛、在冠状动脉病变严重得病人,还可在休息时发生心绞痛,但这类病人仍有典型得活动后胸痛、? (三)性质? 疼痛得性质常为压榨样,病人常诉压迫感、挤压感或者胸发闷。疼痛不呈针刺或者撕裂样,也不呈跳痛,与呼吸无关。? (四)持续时间? 典型心绞痛发作常常在3-5分钟内,很少超过10分钟。发作停止后疼痛完全缓解。? (五)缓解方式? 休息后即可使心绞痛缓解。发作时病人往往停止原来得活动,直至发作停止。舌下含服硝酸甘油后,疼痛常在1-２分钟内缓解,一般不超过10分钟。?在原本稳定发作得病人,如发作得促发因素逐渐不明显或者诱发发作得运动量越来越小,运动耐量下降,发作频率增加,严重程度增加,发作时间延长,硝酸甘油不容易缓解或者出现自发发作,往往预示着病变不稳定或者严重,为不稳定性心绞痛,应迅速就诊,并收入CＣＵ观察治疗,进一步行冠状动脉造影,在此基础上进行球囊扩张(PＴＣＡ)或者冠状动脉搭桥。?心肌梗死得胸痛性质基本与心绞痛相似,但疼痛得程度更重,病人常常难以忍受,持续时间更长,硝酸甘油不缓解,常伴冷汗、呕吐等。 二、心绞痛得鉴别诊断 (一)情感或者精神因素导致得胸部不适或者胸痛? 又可称为心脏神经官能症,多见于中青年女性或者更年期妇女、实际上,女性绝经期前,如无危险因素(如家族史、高血压、血脂紊乱与糖尿病)很少发生冠心病。病人常有胸部不适感,表现为尖锐得刺痛或者撕裂样疼痛,常常位于左侧乳房附近,有得如针尖大小,持续时间短暂;也可表现为持续得闷痛,持续数小时,甚至数日,与活动无关或关系不明确,有得甚至活动后或者精神放松后减轻。服硝酸甘油也可“有效”,但多在１０分钟以后,而且缓解不完全、?病人除胸部不适外,常主诉无力、头晕、睡眠不好、肌肉跳动、呼吸困难等,也可有其她得躯体不适。有些病人可以找到诱因,既有家庭得,也可能有社会或者单位得原因。?有得病人因此导致不敢活动,甚至不能上班,而病人得年龄与体征不支持患了严重得冠心病。?查体多正常,或者与心脏无关,多发现病人情绪不稳定、易激动,过度敏感,或者表现富于戏剧性。?这类病人可有SＴ段移位,或者Ｔ波变化、应行心电图运动负荷试验,甚至超声心动图、放射性同位素检查,仍不能肯定者作冠状动脉造影。?应注意病人得年龄与性别因素,社会心理因素,与就是否存在易患冠心病得危险因素。? (二)其她疾病引起得心绞痛? 1、肥厚梗阻性心肌病? 由于左室流出道梗阻,肥厚梗阻性心肌病可有心绞痛、晕厥或呼吸困难,多与活动有关,胸痛在服用硝酸甘油后反而加重,查体可闻及胸骨左缘得收缩期杂音,心脏彩超可以鉴别。? 2.瓣膜病? 主动脉狭窄或者关闭不全也可发生心绞痛,应行超声心动图检查。如怀疑同时有冠状动脉疾病,应行冠状动脉造影检查。 ?3.其她疾病累及冠状动脉? 如冠状动脉畸形或先天发育异常、冠状动脉肌桥、风湿性疾病引起冠状动脉炎,冠状动脉夹层或急性主动脉夹层累及冠状动脉,冠状动脉栓塞、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞、? ４.X综合症? X综合征多见于女性,为冠状动脉系统毛细血管功能不良引起,与冠状动脉内皮功能失调有关,运动试验可以阳性,但冠状动脉造影无固定狭窄或仅见冠状动脉痉挛,预后相对好。? (三)非冠状动脉心脏疾病导致得胸痛或胸部不适? 1、早搏 早搏可伴有胸部不适甚至疼痛,多出现在不活动时,活动后多消失或感觉不到。应确定早搏就是良性性质,还就是伴随心脏疾病,必要时行动态心电图、心脏运动负荷试验或超声心动图检查、 ?2、急性心包炎? 尤其在心包炎早期,可出现心前区与胸骨后疼痛,常与深呼吸、咳嗽或者体位改变有关,有时吞咽疼痛。早期可有心包摩擦音,且心包摩擦音与胸痛常在出现大量积液后消失、心电图得ST段与Ｔ波