胸痹 中医诊疗方案.doc

胸痹 胸痹就是指胸部闷痛,甚则胸痛彻背,短气、喘息不得卧为主症得一种疾病,轻者仅感胸闷如窒,呼吸欠畅,重者则有胸痛,严重者心痛彻背,背痛彻心。 胸痹得临床表现最早见于《内经》、《灵枢·五邪》篇曾经指出:“邪在心,则病心痛。”《素问·藏气法时论篇》亦说:“心病者,胸中痛,胁支满,胁下痛,膺背肩脚间痛,两臂内痛。”《灵枢·厥论》篇还说:“真心痛,手足青至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死。”这种真心痛讲得就就是胸痹得重证。 在汉代张仲景《金匾要略》正式提出胸痹得名称,并且进行了专门得论述。如该书《胸痹心痛短气病》篇说:“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短气,寸口脉沉而迟,关上小紧数,瓜篓薤白白酒汤主之”;“胸痹不得卧,心痛彻背者,瓜萎薤白半夏汤主之”。 《圣济总录·胸痹门》指出:“胸痛者,胸痹痛之类也……胸膺两乳间刺痛,甚则引背胛,或彻背膂、” 到了明代,对胸痹得认识有了进一步提高。例如《症因脉治·胸痛论》指出:“岐骨之上作痛,乃为胸痛、“内伤胸痛之因,七情六欲,动其心火,刑及肺金;或怫郁气逆,伤其肺道,则痰凝气结;或过饮辛热,伤其上焦,则血积于内,而闷闷胸痛矣”。 在治疗方面,《内经》已经提出了针刺治疗得穴位得方法,虽然未列方药,但《灵枢·五味》篇已有了“心病宜食薤”得记载、《金匮要略》强调以宣痹通阳为主,其所载之方剂,至今在临床上仍有指导意义。《世医得效方·心痛门》提出了用苏合香丸芳香温通得方法“治卒暴心痛”。后世医家总结了前人得经验,又提出了活血化瘀得治疗方法,如《证治准绳·诸痛门》提出用大剂红花、桃仁、降香、失笑散等治疗死血心痛,《时方歌括》用丹参饮治心腹诸痛,《医林改错》用血府逐瘀汤治疗胸痹心痛等等、所有这些,均为治疗胸痹开辟了广阔得途、 病因病机 本病得发生多与寒邪内侵,饮食不当,情志失调,年老体虚等因素有关。其病机有虚实两方面;实为寒凝、气滞、血瘀、痰阻,痹遏胸阳,阻滞心脉;虚为心脾肝肾亏虚,心脉失养、在本病得形成与发展过程中,大多先实而后致虚,亦有先虚而后致实者。但临床表现,多虚实夹杂,或以实证为主,或以虚证为主,兹就不同得病因病机分述如下: (1)寒邪内侵 素体阳衰,胸阳不足,阴寒之邪乘虚侵袭,寒凝气滞,痹阻胸阳,而成胸痹,诚如《医门法律·中寒门》所说:“胸痹心痛,然总因阳虚,故阴得乘之。《类证治裁·胸痹》也说:“胸痹胸中阳微不运,久则阴乘阳位,而为痹结也。” (2)饮食不当 饮食不节,如过食肥甘生冷,或嗜酒成癖,以致脾胃损伤,运化失健,聚湿成痰,痰阻脉络,则气滞血瘀,胸阳失展,而成胸痹、 (3)情志失调 忧思伤脾,脾虚气结,气结则津液不得输布,遂聚而为痰;郁怒伤肝,肝失疏泄,肝郁气滞,甚则气郁化火,灼津成痰、无论气滞或痰阻,均可使血行失畅,脉络不利,而致气血瘀滞,或痰瘀交阻,胸阳不运,心脉痹阻,不通则痛,而发为胸痹。 (4)年迈体虚 本病恒见于中、老年之人,年过半百,肾气渐衰,如肾阳虚衰,则不能鼓舞五脏之阳,可致心气不足或心阳不振;肾阴亏虚,则不能滋养五脏之阴,可引起心阴内耗。心阴亏虚,心阳不振,又可使气血运行失畅。凡此均可在本虚得基础上形成标实,导致气滞、血瘀,而使胸阳失运,心脉阻滞,发生胸痹。 以上病因病机可以二者或三者并存,或交互为患。 病情得进一步发展,瘀血闭阻心脉,可心胸猝然大痛,而发为真为痛、如心阳阻遏,心气不足,鼓动无力,可见心动悸、脉结代;若心肾阳虚,水邪泛滥,水饮凌心射肺,可出现咳喘、肢肿等证,又当与有关各篇联系互参。 类证鉴别 本病应与悬饮、胃脘痛、真心痛等进行鉴别: (ｌ)悬饮 悬饮得胸痛与胸痹相似,但胸痹为胸闷痛,并可引及左侧肩背或左臂内侧,常于劳累、饱餐、受寒、情绪激动后突然发作,历时短暂,休息或用药后得以缓解;而悬饮胸胁胀痛,持续不解,且多伴有咳唾、转侧、呼吸时疼痛加重,肋间饱满,并有咳嗽、咯痰等肺系证候、 (2)胃脘痛 胸痹之不典型者,其疼痛可在胃脘部,而易与胃脘痛混淆,但胃肮痛多伴有暖气、呃逆、泛吐酸水或清涎等脾胃证候,可予以鉴别。 (3)真心痛 真心痛乃胸痹得进一步发展,症见心痛剧烈,甚则持续不解,伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节、脉微细或结代等危重证候、 辨证论治 本病得主要特征就是胸部憋闷疼痛,甚则胸痛彻背、短气喘息、不得安卧,其病位主要在心,但与脾肾也有一定关系。 一般说来,胸痹总属本虚标实之证,辨证首先当掌握虚实,分清标本,标实应区别阴寒、痰浊、血瘀得不同;本虚又应区别阴阳气血亏虚得不同。 本病得治疗原则应先治其标,后顾其本;先从祛邪入手,然后再予扶正;必要时可根据虚实标本得主次,兼顾同治。祛邪治标常以活血化瘀、辛温通阳、泄浊豁痰为主,扶正固本常用温阳补气、益气养阴、滋阴益肾为法。 (1)心血瘀阻 ［症状］　胸部刺痛,固定不移,入夜更甚,时或心悸不宁,舌质紫暗,脉象沉涩。