胸部外科 病历示例.doc

胸部外科病历示例?入院记录? 赵树森,男,58岁,已婚,汉族,河北保定人,浙江省瑞安县综合加工厂工人,因刺激性咳嗽3月余,痰中带血伴发热1月余,19９2年1月22日经门诊收容入院。当天记录,本人供史。?　　患者于3个月前出现阵发性呛咳,有少量痰液,伴有右侧胸闷不适感,发热。当时在本厂医务室就医,经服“镇咳药”,未有明显效果。７个月前出现间少量鲜红色血丝。本月上旬开始咳嗽加重,痰量增多,伴有胸闷、气急、发热,体温3８℃左右。在温州市人民医院摄胸片示“右上叶肺不张”,用“青、链霉素肌内注射等治疗,1周后体温降至正常,但仍有咳嗽、咯痰、胸闷、气急与痰中带血。病程中无夜间盗汗、声音嘶哑及阵发性呼吸困难等症状。为进一步诊治住院。? 平素身体健康,否认有急、慢性传染病史,无外伤及药物过敏史,无咳嗽、咯痰病史。生于河北保定地区,19５7年去浙江温州地区工作至今,吸烟3０余年,每日１包,偶尔饮少量白酒。1958年结婚,妻及两子身体健康。父因“肺结核”于19６1年病故。母77岁,有慢性咳嗽史数十年。有兄、妹各1人,均健康。 体格检查　体温36.５℃,脉搏9６／mｉn,呼吸２0／min,血压１6／1０、7kpa(120/８0ｍmHｇ　)。。发育正常,营养中等,神志清楚,应答切题,检查合作。皮肤弹性好,无黄染、皮疹、肝掌及血管蛛。全身表浅淋巴结不肿大。头颅无畸形,五官对称,巩膜无黄染,瞳孔等大同圆,对光反应灵敏,眼睑无下垂,眼球活动自如,角膜正常,结膜无充血、咽部不充血,扁桃体不肿大。颈软,颈静脉不怒张、甲状腺正常,气管居中。胸部见胸科情况。腹平软,无压痛,肝、脾未扪及,肝浊音上界第五肋间,无移动性浊音。外阴、肛门无异常。脊柱、四肢无畸形,活动好。各关节无红、肿、压痛。两下肢无浮肿。生理反射存在,病理反射未引出。　 胸科情况 胸廓对称、无畸形,两侧呼吸运动对称,不受限,未见手术疤痕及胸壁静脉曲张。右上肺语颤略增强,肝上界在右锁骨中线第五肋间。右上胸叩诊呈轻度浊音变,呼吸音减低,可闻及管样呼吸音、其她部位未闻及干、湿罗音。心尖搏动在左第五肋间锁骨中线内1ｃｍ处,不弥散,无震颤,心界不大,心率96/ｍiｎ,律齐,各瓣音区未闻及病理性杂音。P2＞A2。 　检验 血像:血红蛋白1４0ｇ/Ｌ,白细胞计数7、8×１09／L,中性70%,淋巴2８％,单核1％,嗜酸1％。尿常规及粪常规阴性。痰液找癌细胞一次阴性。　　X线胸部正侧位＋体层片(１992-1-１５)发现右上肺密度普遍增高,有条索状及点状密度高低不均阴影,其下缘呈S状。体层片发现右上叶支气管根部阻塞。CT扫描:右上叶有大片实质阴影,纵隔无肿大淋巴结。最后诊断(1992－2-5) 初步诊断 1。支气管肺癌,原发性,鳞型右上叶,T３N0M0Ⅱ期 1。支气管肺癌,原发性,鳞型右上叶,Ｔ３N0M0Ⅱ期 ?２、肺不张,右上叶 ２.肺不张,右上叶　?入院病历姓名 赵树森 工作单位职别 瑞安综合加工厂工人　性别　男 住　 址 浙江省瑞安县打绳巷23号 ?年龄 58岁 入院日期 1992-1－22 婚否 已 病史采取日期 １99２—1-22　籍贯 河北保定 病史记录日期 1992-1－2２ 民族　汉 病史陈述者 本人  主诉 刺激性咳嗽3个月余,痰中带血伴发热1月余。 　现病史 患者于3个月前无诱因而发生功发性呛咳,有少量痰液,伴有右侧胸闷不适感,无发热、当时在本厂医务室就医,经服“镇咳药未有明显效果。1个月发现痰中间断带少量鲜红色血丝、本月上旬开始咳嗽加重,痰量增加,伴有胸闷、气急、发热,体温38℃左右,在温州市人民医院摄胸片示“右上肺叶不张,用青、链霉素肌肉注射等治疗。一周后体温降至正常,但仍有咳嗽、咯痰、胸闷、气急与痰中带血。病程中,无夜间盗汗、声音嘶哑及阵发性呼吸困难等症状,发病后体重略有下降,食欲、睡眠及大小便如常、为进一步诊治住院。?　 过去史　平素身体健壮,幼年曾患“麻疹、水痘、流行性腮腺炎,3年前曾患“细菌性痢疾”,有发热及脓血便,服黄连素1周痊愈。否认其她传染病及皮肤病史、近年无预防接种史。 系统回顾? 　五官器:无红眼与视物模糊史。耳无流脓、耳鸣、无鼻出血史。无牙痛、齿龈红肿、出血　?　 史、　 呼吸系:平时无慢性咳嗽、气喘、咯痰及咯血史。 　循环系:无心慌、气短、发绀、下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难、心前区疼痛与血压增高　 史、　　消化系:无反酸、喛气、呕吐、腹泻、呕血与黑便史。 　血液系:皮肤及口鼻粘膜无反复瘀点、瘀斑、出血病史。　　 泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、颜面浮肿与腰痛史。　 神经精神系:无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、意识丧失、精神错乱史、　　运动系:无运动障碍、脱位、骨折史。?　 外伤及手术史:无。　 中毒及药物等过敏史: