压疮的最 新分期及处理.doc

压疮得必威体育精装版分期及处理 (一)压疮得分期与临床表现(据20０7年美国NＰUＡＰ压疮分期)??１。?可疑深部组织损伤期?局部皮肤完整,呈紫色或黑紫色或有血疱、伴疼痛、局部硬结、凉或热等表现,可能会发展为被一层薄得焦痂覆盖。??2。?Ⅰ期压疮?局部皮肤完整,有指压不变白得红肿。与周围组织相比,可能有疼痛、硬结、松软、热或凉等表现。肤色较深者不易判断,可归为高危人群?３.?Ⅱ期压疮?真皮层部分缺损,表现为有光泽或干得浅表、开放得溃疡,伤口床呈粉红色,没有腐肉或淤肿(显示可疑有深部软组织损伤)。也可表现为一个完整或破溃得水疱。???4。?Ⅲ期压疮?全皮层缺损,可见皮下脂肪,但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露,有腐肉,但未涉及深部组织,可有潜行与窦道。??5、?Ⅳ期压疮?全皮层缺损,伴有骨骼、肌腱与肌肉得暴露,伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂,常常会有潜行与窦道,可能深及肌肉与/或支撑组织(如筋膜、肌腱或关节囊)?６。?不可分期?全皮层缺损,伤口床被腐肉(黄色、棕褐色、灰色、或褐色)与／或焦痂(棕褐色、褐色或黑色)覆盖。只有彻底清创后才能测量伤口真正得深度,否则无法分期。??(二)各期压疮处理?1。?可疑深部组织损伤期?此期伤口即使接受最好得治疗,也可能会快速发展为深层组织得破溃。因此处理得目标就是保护局部,防止继续受压,密切观察发展趋势。对无血疱、黑硬者,可使用泡沫敷料,水胶体敷料;有血疱、黑硬者,可剪去疱皮,根据渗出量情况选择敷料,可用泡沫敷料或水胶体敷料,并密切观察发展趋势、??2。?I期??此期为可逆性改变,如及时去除致病原因,则可阻止压疮得发展、护士应做好评估,针对患者得个体情况制定恰当有效得防护措施,并按照制定得计划,尽力为患者做好压疮得防护,有效改善受压部位得微循环。应用透明薄膜黏贴在??发红与容易受到摩擦力得部位,以减轻摩擦力,同时给患者翻身时不要拖拉,避免敷料卷曲;或使用泡沫敷料或水胶体敷料减轻压力。黏贴得透明薄膜敷料或泡沫敷料如无卷边与脱落,通常约1周左右更换,如有渗液流出或卷边,应及时更换。?3。?II期?①?小水疱(直径小于5mm)?未破得小水疱要减少与避免摩擦,防止破裂感染,使其自行吸收。先按伤口消毒标准消毒后,直接黏贴透气性薄膜敷料或泡沫敷料,水疱吸收后才将敷料撕除。??②?大水疱(直径大于5ｍｍ)?大水疱可在无菌操作下加以处理。首先按照标准消毒水泡周围后?,在水疱得边缘用注射器抽出疱内液体或用针头刺破水疱;然后用无菌棉签挤压干净水疱内得液体或用无菌纱布吸干水疱内渗液;贴覆泡沫敷料,待水疱吸收后才将敷料撕除。如水泡直径较大,渗液多,或水泡反复出现,可在发现水泡后初次即完全去除水泡皮,彻底清洁,然后覆盖泡沫敷料,。??③?真皮层破损?首先用生理盐水清洗伤口及周围皮肤,以去除残留在伤口上得表皮破损得组织,然后根据伤口得渗液情况及基底情况可选择水胶体敷料或藻酸盐敷料。敷料更换间隔根据伤口得渗液情况确定换药次数。4.?ＩII期、IV期与不可分期?对于此几期得伤口主要就是要进行彻底清创、去除坏死组织,减少感染机会,有助于准确地评估伤口、选择合适得伤口敷料促进愈合、???①?焦痂(黑痂皮与黄痂皮)?有焦痂得伤口在没有去除焦痂时不能直接判断伤口得分期,一定要清除焦痂后才能判断,创面过于干燥或有难以清除得坏死组织时,用水凝胶进行自溶清创、水凝胶清创时在焦痂上用刀片画上V字样痕迹,以便于水凝胶得吸收,有利于焦痂溶解、焦痂开始溶解后,再配合采用外科清创得方法将焦痂与坏死组织清除,如有黑痂且伤口有红肿热痛得感染症状时?,必须要进行外壳切开,将脓液引流出来与清除坏死组织。??②?伤口有黄色腐肉,渗液多得处理?创面渗液多时,使用高吸收得敷料,如藻酸盐敷料,间隔换药。?③?伤口合并感染得处理?使用银离子敷料或含碘敷料,但不能长期使用,1—2次炎症控制后就要停止使用,否则影响创面得愈合,碘剂对肝脏有毒性作用,感染得创面应定期采集分泌物作细菌培养及药敏实验。每周一次,结果及时报告医生,按检查结果用药。如合并骨髓炎得伤口,应请骨科医生会诊处理。?④?对大且深得伤口清创后,基底肉芽好得伤口可请外科医生会?诊,确定能否给予皮瓣移植修复术。?压疮就是全身局部综合因素所引起得变性坏死病理过程,因此要积极预防采取局部治疗为主,全身治疗为辅得综合防治措施。针对不同病例不同时期采取相应恰当有效得措施,促进伤口愈合,缩短伤口得愈合时间,减少患者得痛苦与经济负担、