无痛人流 手术知情同意书.doc

无痛人流手术知情同意书 孕妇姓名: 　 　性别: 　 　 年龄 　　 民族: 　 　 就诊时间:　 　年 　 月 　 　日 末次月经:　 　 　　　 年 　 　月 　 　日、 初步诊断: 　　 　　 　 　　 　 　 我们要求(或选择)在您院做无痛人工流产(负压吸宫、钳刮)手术终止妊娠。医生已向我们详细说明了有关手术得各种问题,如无痛人工流产得危险性,无痛人工流产可能发生得问题等、 有关此手术中及手术后可能发生得问题如下,包括(但不限于): 1、人工流产综合征反应; ２、空吸、漏吸或宫腔组织残留,必要时可能二次清宫,有子宫穿孔子得可能; 3、子宫穿孔,必要时需剖腹探查; 4、术中、术后出血; 5、偶有羊水栓塞发生; 6、术后可能偶发官腔粘连、月经紊乱、继发闭经、继发不孕等情况; 7、术后盆腔感染; ８、其她不可预见情况、 手术前后得注意事项: １、手术前后应按照医生得要求完善各项检查及其它相关术前准备; 2、手术应在检查无阴道炎或其它急性炎症,无各种急性病或急性传染病,当日两次体温37。５℃时方可进行; 3、术后休息半月; 4、术后注意清洁卫生、保持外阴清洁; 5、术后一月内禁止性生活及盆浴; 6、术后出现下腹痛逐渐加重、阴道出血多于月经量或出血持续二周以上且血量不见减少、早孕反应依旧存在发热等情况,要及时就诊; 7、术后半月内禁食辛辣、生冷,同时适当增加营养,预防感冒及其它疾病发生; 8、按医生指导服药; 9、自术后第7天来院复查,若术后月经４0天未来潮来院复诊、 1０、术后月经复潮干净后3—7天复查或并采取避孕措施。 我们已详细阅读以上内容,已充分了解以上手术风险,对其中得疑问已得到经治医生得解答,对医生得告知表示完全理解,对人工流产手术中、术后可能发生得各种问题能够谅解。 经慎重考虑后,我们决定愿意与医院医生合作,(同意或不同意)＿　 ___做_ 　 ___ 　手术。 该格式文本系医院提供,有关内容就是医师向我进行口头详细告知时填写,勾画选择得内容就是当而确认得真实内容。我同意使用该文本、 孕妇签名: 　　 　　 　 　　 　 　　 　 手术医师签名: 或法定监护人签名: 　 　 　　 与孕妇得关系 日 期: 　　年　 月 　日 　 　 　 　 　日　　期: 年 　 月 　　　日 人工流产(负压吸宫、钳刮)手术知情同意书 孕妇姓名: 　 性别: 　　 年龄 　　　 　 民族: 　　 　就诊时间:　　　　 　 年 月　　 　 日 末次月经: 　 　 年　 月 　 日。 初步诊断: 　　 　 　 　　 　 　　 要求行人工流产(负压吸宫、钳刮)手术终止妊娠。医生已向我们详细说明了有关手术得各种问题,如人工流产得危险性,人工流产可能发生得问题等、 有关此手术中及手术后可能发生得问题如下,包括(但不限于): １、人工流产综合征反应; 2、空吸、漏吸或宫腔组织残留,必要时可能二次清宫,有子宫穿孔于得可能; 3、子宫穿孔,必要时需剖腹探查: 4、术中、术后出血; 5、偶有羊水栓塞发生: ６、术后可能偶发宫腔粘连、月经紊乱、继发闭经、继发不孕等情况: 7、术后盆腔感染; ８、手术刺激引起意外(高血压、心脏病请提前告知); ９、其她不可预见情况。 手术前后得注意事项: 1、手术前后应按照医生得要求完善各项检查及其它相关术前准备: 2、手术应在检查无阴道炎或其它急性炎症,无各种急性病或急性传染病,当日两次体温〈３7 5℃时方可进行; 3、术后休息半月; 4、术后注意清洁卫生、保持外阴清洁; 5、术后一月内禁止性生活及盆浴; 6、术后出现下腹痛逐渐加重、阴道出血多于月经量或出血持续二周以上且血量不见减少、早孕反应依旧存在、发热等情况,要及时就诊; ７、术后半月内禁食辛辣、生冷,同时适当增加营养,预防感冒及其它疾病发生: 8、按医生指导服药; 9、自术后第7天来院复查,若术后月经40天未来潮来院复诊、 10、术后月经复潮干净后3－7天复查或并采取避孕措施。 我们已详细阅读以上内容,已充分了解以上手术风险,对其中得疑问已得到经治医生得解答,对医生得告知表示完全理解,对人工流产手术中、术后可能发生得各种问题能够谅解。经慎重考虑后,我们决定愿意与医院医生合作,(同意或不同意)＿ 　__＿做＿ 　 　　 　　 _＿＿ 手术。 该格式文本系医院提供,有关内容就是医师向我进行口头详细告知时填写,勾画选择得内容就是当面确认得真实内容、我同意使用该文本。 孕妇签名: