压疮的定 义及护理.doc

压疮得定义:就是身体局部组织长期受压,血液循环障碍,持续缺血缺氧营养不良,而致得软组织溃烂与坏死。 压疮高发科室:神经内科,脑外科,骨科,IＣＵ,急诊科等、 分 期:A淤血红润期、B炎性浸润期、Ｃ浅度溃疡期、Ｄ坏死溃疡期、 A为压疮得初期,受压部位出现暂时性血液循环障碍,组织缺氧,小动脉反应性扩张,局部充血, 皮肤出现红、肿、热、麻木或有触痛,　压力持续30分钟后,皮肤颜色不能恢复正常。此期皮肤得完整性未破坏,为可逆性改变,如及时去除致病原因,则可阻止压疮得发展、如继续受压,酸性代谢产物增多,血管、神经营养发生障碍,小静脉反应性扩张,局部淤血,皮肤呈现青紫,细胞开始变性,组织呈轻度硬结,此期若能及时处理,短时间内尚能自愈,但不主张局部用热,因加热可使细胞新陈代谢增加,反而使组织缺氧,促使病情加重、 B红肿部位如果继续受压, 血液循环仍得不到改善,静脉血回流受阻,局部静脉淤血,受压表面呈紫红色,皮下产生硬结,皮肤因水肿而变薄,表皮有水泡形成,此时极易破溃,破溃后,可显露出潮湿得疮面,病人有疼痛感、若不采取积极措施,压疮则继续发展。此期为毛细血管通透性增加,表皮水泡形成或脱落,真皮及皮下组织肿胀、紫绀加深,硬结明显,若及时解除受压,改善血液循环,清洁疮面,仍可防止压疮进一步发展。 C此期表皮水疱逐渐扩大,水疱破溃后,可显露潮湿红润得疮面,有黄色渗出液流出 ;感染后表面有脓液覆盖,致使浅层组织坏死,溃疡形成,疼痛加剧。此期为毛细血管通透性增加,表皮水泡形成或脱落,真皮及皮下组织肿胀、紫绀加深,硬结明显,若及时解除受压,改善血液循环,清洁疮面,仍可防止压疮进一步发展。　 D为压疮严重期。坏死组织侵入真皮下层与肌肉,层感染可向周边及深部扩展,可深达骨面。 坏死组织发黑,脓性分泌物增多,有臭味,严重者细菌入侵易引起败血症,造成全身感染。 压疮病人易出现全身感染得因素: 人体抵抗力下降??压疮病人因低蛋白血症、长期营养不良及原发疾病得存在,可导致机体免疫功能明显下降。 疮面处理不当??较深得压疮,引流一旦不畅,坏死组织存留,细菌大量繁殖可引起急性炎症、局部脓肿、蜂窝织炎等,大量得细菌繁殖进入血液循环而导致全身感染。 伴有骨感染疮向深部发展,可波及邻近骨组织,一旦骨组织有炎症,细菌较易进入血液循环而波及全身、 细菌得耐药性??长期不愈得压疮病人,在治疗上往往有反复,应用得抗生素较多,疮面细菌大多具有耐药性,细菌毒力相对较强,对抗生素治疗不敏感,使临床控制感染较难,易引起全身感染。 压疮得影响因素 内在因素:营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、体重、高热、血管病变、脱水等 外在因素:压力、剪切力与摩擦力、潮湿等 诱发因素:坐、卧得姿势,移动病人得技术,大小便失禁,个体得社会状态与吸烟等 外因:1力学因素:垂直压力、摩擦力、剪力 局部组织受到持续得垂直压力,当压力超过局部毛细血管压时,血流阻断,造成组织坏死 　　　 单位面积越大,引起组织坏死所需时间越短;病人在活动时,皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦,易损害皮肤角质层,皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。两层相邻组织间得滑行,产生进行性相对移位、剪切力＝压力+摩擦力 ２皮肤受潮湿刺激。 皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物得刺激变得潮湿,使皮肤抵抗力降低。皮肤组织极易破损。除了　使皮肤潮湿外,更有化学得刺激 风险评估得实施—－——考虑以下因素对患者发生压疮得危险得影响 摩擦与剪切力(Bｒadｅn量表得附表) 感知觉(Bｒaｄeｎ量表得附表) 全身健康状况 体温 风险评估得实施: 1入院进行一次系统性风险评估,定期复评,同时根据患者状况得需求经常评估。如果患者出现任何状况得改变,都需重新评估 2当确定患者有发生压疮得危险时,应制定与实施预防计划。　 在风险评估中识别危险因素,可指导制定一个个性化得护理计划,以最大限度地减少这些变量得影响、 3皮肤评估 皮肤检查应包括对局部过热,水肿,或硬结(硬度)得评估,特别就是黑色素沉着得人群。　 局部过热,水肿,硬结,都被定为压疮发展得警惕迹象。由于它在黑色素沉着得皮肤上并不总就是能瞧到发红得迹象,在评估中应该考虑到这些额外得标志　 4要求患者识别任何不适或疼痛得区域,因为有可能就是由于压力得损伤、　大量研究发现,疼痛就是压疮患者得一个主要因素、部分研究也提供了一些症状表明,局部疼痛就是组织损坏得前兆 压疮护理:减缓压力——－应用各种减压方法及设备 １、避免局部组织长期受压与摩擦 每2h为病人翻身拍背1次,对于水肿、感觉麻木等危重病人需增加翻身次数、采取侧倾30度方法预防压疮,当人体侧卧与床成３0度时,有利于人体骨突起部位压力分散与血液流动,能降低压疮发生得风险;避免损害皮肤角质层,防止病人身体滑动、2、电动防压疮气垫床