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出血性脑梗死病历模板 姓 名： 职 业： 工人 年 龄：62 岁 住 址： 性 别：男 入院日期： 2018-03-15-15:00 民 族：汉族 记录日期： 2015-03-15-15:30 婚 姻：已婚 病史陈述者：家属 发病节气：惊蛰 主 诉：言语不清、右侧肢体无力， 1 月。 现病史：患者于 1 月前出现言语不清、右侧肢体麻木无力。曾于 2018-02-16 就诊 107 医院，行颅脑 CT示：“双侧腔隙性脑梗死，脑白质脱髓鞘改变，脑萎缩” ， 收住入院，予“降纤抗栓、清除自由基、活血化瘀”治疗（具体不详） ，住院时于 2018-02-19 出现发热，伴咳嗽、咳痰，行胸部 CT示：“双肺纹理增粗，右肺下叶及 左肺上叶、下叶可见多处斑片状密度增高影，边缘模糊，左肺显著“。 2018-02-23 颅脑 CT示：脑干、左侧颞顶枕叶、右侧丘脑、双侧基底节及放射冠区见斑片状及大 片状低密度影。 2018-03-10 颅脑 CT：”脑干、右侧丘脑、双侧基底节及放射冠区见 斑片状低密度影，部分与脑脊液密度相似；左侧颞顶枕叶示大片状低密度影，内可 见斑片状密度增高影，边缘模糊。 “现患者言语不清、右侧肢体无力，为求进一步康 复治疗来我院就诊，以”出血性脑梗死“收住入院。患者现神志清，精神不振、睡 眠可，鼻饲饮食、小便正常，大便秘结，舌质深红，苔黄腻，脉弦滑。 既往史：”高血压病“ 5-6 年，血压最高达 200/ ？mmHg，未进行药物治疗，平 素血压未监测。 2017-11-06 行腰椎后路椎管减压植骨融合内固定术。左手 2、3、4 指畸形，现左手功能受限。否认有过伤寒、结核等传染病史。否认有过手术史。无 骨折等重大外伤史、无输血史、无食物、药物过敏史、预防接种史不详 。 个人史：生于本地，生活居住条件可，否认有疫水、疫区接触史，否认有毒物 及放射性物质接触史，有吸烟史， 2 包/ 日，酗酒史。 婚姻史及月经史： 26 岁结婚，育一女。爱人健在。 2 家族史：否认家族性遗传及传染病病史。 上述病史患者或家属以阅，记录属实，签字确认。 ___________ 体 格 检 查 T ：37.1 ℃ P ：82 次/ 分 R ：20 次/ 分 BP ：133/80mmHg 发育正常，营养中等，体型消瘦，神志清，精神不振，运动性失语，右侧鼻唇 沟变浅， 口角向左歪斜， 伸舌无力， 不能伸出口腔， 平板车推入病房， 被动查体。 全 身皮肤粘膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。双侧瞳孔等大同圆，对光反 射灵敏，结膜无充血，双眼球向左凝视。耳廓正常，外耳道无异常分泌物，双乳突 无压痛，听力粗测正常。鼻外形正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦无压痛，口 唇无发绀，口腔粘膜无出血点及溃疡，口臭，牙龈无红肿，舌体大小正常，舌苔黄 腻，舌质深红。 颈软，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈及怒张，气管居中，甲状腺无肿大，未触及 肿大淋巴结，未闻及血管杂音，无颈项强直。胸廓对称呈桶状胸，乳房正常对称， 双肺呼吸音粗，可闻及水泡音