中国胃肠 道间质瘤(GIST)病理共识意见.doc

·标准与规范· 中国胃肠道间质瘤(GIST)病理共识意见 中国胃肠道间质瘤病理共识意见专家组 HYPＥＲLINK ””　\l ”＿ftｎ1 ＼o　”” ? 胃肠道间质瘤(gaｓｔrointｅstｉｎal ｓtromaｌ tｕmｏrｓ,ＧIＳT)就是胃肠道最常见得间叶源性肿瘤。近几年在GIST得诊断与治疗等方面均有不少进展。欧洲医学肿瘤协会(ESMＯ)于2００4年发布了《关于GＩST诊疗得欧洲共识》［1]。20０７年,美国国家综合癌症网络(NCCN)发表了必威体育精装版得ＧIＳＴ诊疗临床实践指南［2］。为了指导与规范我国GIST得诊断与治疗,２007年5月24日在上海召开了“中国ＧＩST诊断与治疗专家共识研讨会议”。9名病理学专家对GＩＳT得病理诊断草案进行反复讨论与修改,达成了《中国GIST病理共识意见》。全文如下: 一、GIST得定义 GISＴ就是一类特殊得,通常CＤ117免疫表型阳性得胃肠道最常见得间叶源性肿瘤。组织学上由梭形细胞、上皮样细胞、偶或多形性细胞排列成束状或弥漫状图像,免疫表型上表达c—kit基因蛋白产物CD117,由突变得c－kｉt或血小板源生长因子受体(ＰDGＦRA)基因驱动得胃肠道间叶源性肿瘤。 ＧＩST涵盖了大部分过去被诊断为平滑肌源性或神经源性得胃肠道间叶肿瘤。1９９8年,ＧIST得分子研究获得重大突破,发现大部分GＩST表达ｃ-kiｔ基因蛋白产物CD117,c-kiｔ基因有功能获得性突变(75%～8５%),这就是ＧＩST得特征性表现[3]。因此,2０00年版世界卫生组织(WＨO)消化系肿瘤分类将ＧIＳT独立出来,与平滑肌肿瘤、神经鞘瘤、脂肪瘤等相区别［4］、2003年,在无c—ｋｉt基因突变得GIST中部分又发现有ＰＤＧFRA基因得突变[５］。 二、ＧIＳＴ得病理诊断必须依据组织学与免疫组织化学检测做出 组织学符合典型GISＴ、CD11７阳性得病例可做出GＩＳT得诊断、GＩSＴ可发生于消化道自食管至直肠得任何部位,包括网膜、肠系膜与后腹膜在内,但最常见于胃(5０％～7０％)与小肠(25％～3５％)[6]、组织学上ＧIST由梭形细胞、上皮样细胞、偶或多形性细胞组成,依据细胞形态可分为三大类:梭形细胞型(70%)、上皮样细胞型(２0％)与梭形细胞/上皮样细胞混合型(10％)(图１,2)。 免疫组织化学上,ＧIST特征性表达CD11７(95％)(图3,４),大多数表达CD34(70％),局灶性表达平滑肌动蛋白(SＭＡ,40％)与S—100蛋白(5%),通常不表达结蛋白(dｅsｍin,2%)［7］。CＤ１17阳性表达应定位在肿瘤细胞膜与(或)细胞质［8］。 推荐中性甲醛液固定肿瘤标本[1］。建议外科医师对于直径≥2 ｃm得GIST应在术后每隔1 cm予以切开,并及时固定。固定时间应超过12 h,以保证后续得免疫组织化学及分子生物学检测得可行性与准确性、 三、对于组织学符合典型GIST、ＣD1１7阴性得肿瘤,必须交由专业分子生物学实验室检测存在c-kit或ＰDＧFRA基因得突变,才能做出GIST得诊断、 检测基因突变得位点至少应包括c-kｉt基因第9、1１、1３与17号外显子以及ＰDGFRＡ基因第12与18号外显子(图5～7)。由于大多数GIST(6５％~85%)得基因突变发生在c－kit基因第１１号外显子或第9号外显子［9］,因此对于经济承受能力有限得患者,可优先检测这两个外显子。 基因突变检测得最佳技术仍有待确定,目前大多采用聚合酶链反应(ＰCR)扩增-直接测序得方法检测c－kｉt与PＤGFRA基因得突变。 四、对于组织学符合典型GIST、ＣD1１７阴性、且c—ｋit或ＰＤGFＲA基因无突变得病例,在排除其她肿瘤(如平滑肌肿瘤、神经源性肿瘤等)后也可做出GＩST得诊断。 五、推荐需要使用甲磺酸伊马替尼(imatｉnib　mesｙlａｔe)治疗得ＧＩST患者检测c—kiｔ与PDGFRＡ基因突变得状况,这有助于临床进行疗效评估与预后判断。 研究表明,在c－kｉt基因突变得患者中,以第11号外显子突变得患者对甲磺酸伊马替尼得疗效最佳［１0－11］。新近研究发现,甲磺酸伊马替尼治疗发生继发耐药得ＧＩST患者存在c—ｋｉt或PＤGFRA基因得二次突变[１２－1４]。 六、局限性GIST得生物学行为目前主要就是依据肿瘤大小与核分裂象数评估其恶性危险程度,推荐采用美国国立卫生研究院(NＩH)提出得按危险程度分为极低、低、中与高得４级分类方案(表1)。 GIＳＴ具有广谱生物学行为潜能,WHO将其性质分为良性、不确定得恶性潜能与恶性三类［4]。大约30%得ＧIＳＴ临床表现为恶性(advａnced ＧIＳＴ),典型得恶性GIST在腹腔内扩散形成多发性肿瘤结节,最常见得远处转移就是肝,随后依次就是肺与骨;对于这些病例临床病理应直接诊断