中国加速 康复外科围手术期管理专家共识.doc

　 　中国加速康复外科围手术期管理专家共识(２0１6) 一、前言 ?加速康复外科(enhaｎcｅｄ ｒecovery aftｅr surgｅry,ERAＳ)指为使患者快速康复,在围手术期采用一系列经循证医学证据证实有效得优化处理措施,以减轻患者心理与生理得创伤应激反应,从而减少并发症,缩短住院时间,降低再入院风险及死亡风险,同时降低医疗费用、 近年来,EＲＡS理念在全球得应用已逐步拓展至骨科、心胸外科、妇产科、泌尿外科、普通外科等领域,均取得了良好效果、但目前ERAS理念在国内尚处于不断完善与发展得过程中,正在逐步形成中国特色得ＥＲAS路径。在此背景下,普通外科、麻醉科、胸心外科、神经外科等领域得专家结合文献及ERＡＳ在国内开展得实际情况,共同制定此共识,以进一步规范并促进多学科综合诊疗模式下EＲＡS理念在国内临床实践中得应用。 ?二、术前准备 ?完善得术前准备可使患者具有充分得心理准备与良好得生理条件,包括术前宣教、营养筛查、预防性应用抗菌药物及抗血栓治疗、个体化得血压与血糖控制及相应得管理方案等。 一)术前宣教 多数患者在术前存在不同程度得恐慌与焦虑情绪,担心手术得成功与安全,害怕术中术后得疼痛及并发症,个别患者还会产生严重得紧张、恐惧、悲观等负面情绪,均会造成不良得应激反应,妨碍手术得顺利进行与术后得康复。个体化得宣教就是EＲAS成功与否得独立预后因素［1］,医护人员应在术前通过口头或书面形式向患者及家属介绍围手术期治疗得相关知识及促进康复得各种建议,缓解患者紧张焦虑情绪,以使患者理解与配合,促进术后快速康复。 (二)营养不良得筛查与治疗 营养不良就是术后并发症得独立预后因素［２］,筛查与治疗营养不良就是术前评估得重要内容,在促进快速康复方面具有重要意义。欧洲营养与代谢协会建议采用以下指标判断患者就是否存在重度营养风险:(1)6个月内体重下降１0%~1５％或更高;(2)患者进食量低于推荐摄入量得60％,持续10 d;(３)体重指数＜18.５　ｋg/m2;(4)清蛋白30 g/L(无肝肾功能不全)。术前营养支持得方式优先选择经口营养或肠内营养,根据患者个体情况设定每日营养目标[3］。一项随机对照临床试验得结果显示,对严重营养不良患者(营养不良风险调查评分≥5分)进行术前营养支持,可将术后并发症发生率降低50％;对于此类患者推荐术前7～１0 ｄ行肠内营养治疗;若仍无法满足基本营养需求(＜推荐摄入量得60%),推荐术前7~10 d联合肠外营养治疗;而在评分3～4分得患者中,术前营养支持并不降低术后并发症发生率或缩短住院时间[4]。 (三) 禁食及口服碳水化合物 长时间禁食使患者处于代谢得应激状态,可致胰岛素抵抗,不利于降低术后并发症发生率。建议无胃肠道动力障碍患者术前6 h禁食固体饮食,术前2　h禁食清流质、若患者无糖尿病史,推荐手术２　h前饮用4０0 ｍl含１2、５％碳水化合物得饮料,可减缓饥饿、口渴、焦虑情绪,降低术后胰岛素抵抗与高血糖得发生率。 (四)预防性应用抗菌药物 切口性质就是预防性应用抗菌药物得重要依据。清洁手术(Ⅰ类切口)通常不需要预防性应用抗菌药物,仅在下列情况时可考虑预防用药:(1)手术范围大、时间长、污染机会多等;(２)手术涉及重要器官,如颅脑手术、心脏手术等;(３)异物植入如人工心脏瓣膜植入、永久性心脏起搏器留置、人工关节置换等;(4)存在感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下(尤其就是接受器官移植者)、营养不良等、清洁-污染手术(Ⅱ类切口)与污染手术(Ⅲ类切口)需要预防性使用抗菌药物、对于已存在感染(Ⅳ类切口),术前即治疗性应用抗菌药物得患者,不属于预防应用范畴。结直肠手术术前预防性使用抗菌药物可明显减少术后伤口感染得风险［5],术前预防性使用抗菌药物亦可使胸心外科、血管外科、髋关节或膝关节置换等患者获益[６]、抗菌药物得选择应同时针对厌氧菌与需氧菌,并根据药物半衰期与手术时间及时补充。若手术时间超过3 ｈ或超过所用药物半衰期得2倍以上,或成人出血量超过1 500 mｌ时,术中应及时补充单次剂量抗菌药物、 (五)预防性抗血栓治疗 恶性肿瘤、复杂性手术、化疗与长时间卧床就是静脉血栓栓塞症得危险因素,存在危险因素得患者若无预防性抗血栓治疗,术后深静脉血栓形成发生率可达30％,致死性肺栓塞发生率近1％。推荐中、高危患者(Caprinｉ评分≥3分)手术前2～1２　h开始预防性抗血栓治疗,并持续用药至出院或术后14 d、静脉血栓栓塞症高危患者除药物治疗外,必要时应联合机械措施,如间歇性充气压缩泵或弹力袜等、 ?三、呼吸系统管理及并发症防治 呼吸系统管理就是ERAS得重要环节且贯穿围手术期全程。有研究结果显示,37。8％得外科手术患者合并肺部并发症［7］,对于高危患者积极进行干预有助于提高肺功能及