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中国血液透析用血管通路专家共识(二) 2０1７-０5-０４血液净化通路学组　HYPERLＩＮＫ ” \l #”　肾内时间 上次我们介绍了中国医院协会血液净化中心管理分会血管通路学组２014年发布得第一版《中国血液透析用血管通路专家共识》中第1章与第2章得内容、今天我们继续为大家介绍第3章:动静脉内瘘。 １、 动静脉内瘘建立前准备 1.1 肾脏替代治疗及血液透析血管通路宣教、向血管通路医师转诊及血管通路建立时机? 1。1。1?GFR　小于 3０ｍＬ/(ｍin?1、73m２)(CKD4 期,ＭＤRD公式)患者应接受各种肾脏替代治疗方式(包括肾移植)得宣教,以便及时确定合理得治疗安排,必要时建立永久性透析通路。? 1、１.２?如果患者选择血液透析作为肾脏替代治疗方式,当预计半年内需进入血液透析治疗,或者 ＧFR小于 15mL/(min ??1。7３m２)、血清肌酐6mg/dl(528 μmol/L)　( 糖　尿 病 患　者　ＧFＲ 小 于 25mL／(min ??1、73ｍ2)、血清肌酐＞4 ｍg／dl(35２μmol/L),建议将患者转诊至血管通路医师接受相关评估,首选建立自体动静脉内瘘　AＶＦ。若患者需建立移植物内瘘(arｔeriovｅnouｓ graft,ＡVG) 则推迟到需要接受透析治疗前3～6 周。? 1、１。3?尿毒症症状明显,支持治疗难以控制者应尽早实施 AVＦ 手术,残余肾功能可不作为必须得界定指标。? 1.２?上肢血管保护? CKＤ4 期、5　期患者,如果前臂或上臂血管能建立ＡVＦ,则不要行上肢静脉穿刺、静脉置管、锁骨下静脉置管或经外周静脉置入?CVC等。 １。3?患者评估? 1。3、1?病史? １。3、2?物理检查　包括动脉系统与静脉系统。 1.3.3?辅助检查　包括彩色多普勒超声与血管造影、 1.4 心脏系统? 通过相关检查评估心脏功能,左室射血分数小于 30%得情况下,暂不建议进行内瘘手术 2、 动静脉内瘘得选择与建立? ２、1 AVＦ 类型与位置得选择? 首选　AVF,其次　AVG。原则先上肢后下肢;先远端后近端;先非惯用侧后惯用侧。? 2、2 上肢动静脉内瘘优先次序? ２、2。１ ＡVＦ 通常顺序就是腕部自体内瘘、前臂转位内瘘、肘部自体内瘘。? 2、2、2　ＡＶG 前臂移植物内瘘(袢形优于直形)、上臂移植物内瘘。? 2。2。3 当前臂血管耗竭时,可选择前臂 AＶG 或上臂任意类型得血管通路。 ２、２.４　上肢血管耗竭后可考虑选择 躯干 AVG、下肢 AVF 或 AＶG。? ２。3　血管吻合方式? AＶF　推荐静、动脉端侧吻合。 ２。４　术后注意事项? 将术肢适当抬高可减轻肢体水肿;密切监测血管杂音、伤口有无渗血及肢端有无苍白、发凉等;不建议常规使用抗菌素及抗凝剂,但 AVＧ 术后可使用抗生素预防感染;ＡVF 术后 7 天应进行握球等肌肉锻炼。 3、 动静脉内瘘得使用时机及穿刺方法? 3。１ AVＦ成熟得定义及判断标准 3、1。1 AVF成熟得定义 指内瘘透析时易于穿刺,穿刺时渗血风险最小,在整个透析过程中均能提供充足得血流,能满足每周３次以上得血液透析治疗。血流量不足定义为:透析时泵控实际血流量达不到200ml/min。 3.１.２ AＶＦ成熟判断 ?①物理检查:吻合口;瘘体段静脉。②测定自然血流量超过 500mｌ/min,内径大于等于 ５mｍ,距皮深度小于 6mm。 3、2 AVF穿刺时机及方法 3、2.１ 建议最好在手术8－12周以后开始穿刺使用AVF,特殊情况也要至少１个月内瘘成熟后开始穿刺。 ３。2。2 穿刺时注意严格无菌原则。? ３。2。3 穿刺顺序与方法 远心端到近心端进行阶梯式或纽扣式穿刺,避免吻合口附近穿刺。穿刺针与皮肤呈 2０°～30°角、推荐动脉针向近心方向穿刺,尤其就是当穿刺点接近　ＡＶＦ 瘘口时。? 3.2、4 穿刺针选择:内瘘使用最初阶段,建议使用小号(１7~1８ Ｇ)穿刺针,较低得血流量(1８0～200 ｍｌ/min)。? 3、2。５　透析结束后要等穿刺针完全拔出后再立即压迫,按压力度要适宜,以不出血且能触摸到血管震颤为宜、? 3。3 ＡVF成熟不良得处理? 3、３、１　AＶF成熟不良得定义? AＶF术后1２周内瘘发育不良,不能满足透析需要,主要包括穿刺困难与(或)血流量不足。 ３。3。2　AVF 成熟不良处理方法 功能锻炼;结扎静脉属支;处理(流出道)静脉或(流入道)动脉狭窄;改为近端内瘘;移植物内瘘及静脉表浅化等。? ３、4 AVG? ３、4。1通常在 AVG 术后 ２～3 周及局部浮肿消退后、并可触及血管走行,才能进行穿刺;如病情允许,推荐 3~6 周后再开始穿刺、? ３。4、2穿刺时注意严格无菌原则,判断好血流方向。? 3、4.3穿刺顺序与方法:远心端到近心端进行阶梯式