宫颈癌术后靶区勾画.ppt

 博大精深 仁心惠世 宫颈癌术后调强放疗的靶区勾画 福建医科大学附属第二医院 放疗科 陈 建 武 2013-04-13莆田 目 录 IMRT越来越广泛用于宫颈癌，主要用于术后、腹膜后转移、不适合后装、复发 IMRT不能取代后装 IMRT治疗未手术宫颈癌需慎重，尚不能推广 肿瘤退缩较快，靶区变化大 器官运动对靶区位置的影响较大，需IGRT的支持 是否优于常规放疗还不清楚 二 病例资料 患者临床特点： 1、女，46岁，卡氏评分90分； 2、宫颈鳞癌IIa1行广泛性全子宫切除+盆腔淋巴结清扫+双附件切除，术后辅助化疗 3、术后病理：宫颈非角化性鳞癌，侵及外膜层，侵犯神经，脉管（-）,左盆腔淋巴结3/14转移 4、术后MRI示：双侧盆壁淋巴管囊肿 治疗方案 根治性同步放化疗，IMRT,95%PTV接受50.4Gy/28f 同步顺铂35-40mg/m2，每周1次，共5-6次 三 靶区勾画 1、盆腔淋巴引流区 髂总淋巴引流区 髂内 髂外 闭孔 骶前淋巴引流区 淋巴囊肿 2、手术残端+阴道 要点 主要参照2008RTOG的勾画共识 掌握重要的解剖标志 盆腔淋巴引流区：血管均匀外扩7mm，遇解剖屏障适当调整 阴道残端：勾画CTV，并设置ITV 2 盆腔淋巴引流区的勾画 髂总淋巴引流区 髂外 髂内 闭孔 骶前淋巴引流区 腹主动脉分叉下缘 髂总起始部 前界：血管前7mm 后界：椎体前 外侧界：抠除腰大肌 髂总 髂总动脉分叉处 髂总终止部 2 盆腔淋巴引流区的勾画 髂总淋巴引流区 髂外 髂内 闭孔 骶前淋巴引流区 髂总动脉分叉 髂外起始部 髂外：血管旁开7mm，避肌肉、内脏 淋巴管囊肿 股骨头上缘 髂外终点 2 盆腔淋巴引流区的勾画 髂总淋巴引流区 髂外 髂内 闭孔 骶前淋巴引流区 髂总动脉分叉 髂内 髂内 避小肠 避开肌肉、髂骨 髂内 坐骨棘 尾骨肌上份 髂内终点 2 盆腔淋巴引流区的勾画 髂总淋巴引流区 髂外 髂内 闭孔 骶前淋巴引流区 骶髂关节的下缘 闭孔淋巴起始部 闭孔：避骨、内脏 前界：连髂外 后界：连髂内 闭孔LN中上份 髂内 闭孔淋巴 前界：耻骨后缘 后界：闭孔内肌后缘 外侧：避闭孔内肌 闭孔LN下份 闭孔上缘 闭孔LN终点 闭孔开始出现 闭孔上缘 闭孔LN终点 2 盆腔淋巴引流区的勾画 髂总淋巴引流区 髂外 髂内 闭孔 骶前淋巴引流区 髂总动脉分叉处 骶前LN 骶前起始部 外：连髂内或髂外 后界：骶前 骶前LN 前界：骶前1-1.5cm 梨状肌上端 骶前终止部 小 结 髂总、髂外、髂内：从腹主动脉分叉处开始，髂血管+7mm，髂外止于股骨头上缘，髂内止于尾骨肌、坐骨棘 骶前：髂总分叉至梨状肌出现，骶前1-1.5cm，与髂内外一起勾画 闭孔LN：上中份与髂外、髂内一起勾画，下份前界耻骨后缘，后界闭孔内肌后缘，下界闭孔上缘 遇解剖结构如骨、肌肉、肠道、膀胱、子宫应避开 3 手术残端及阴道的勾画 先勾画CTV -上：阴道残端上缘 -下：近端阴道3cm或闭孔下缘上1cm ITV=CTV+1cm（朝脚方向除外）,遇骨和肌肉抠除 注：模拟定位及放疗时膀胱充盈， 　　且尽量同状态！ ITV：残端往上扩1cm 闭孔LN 残端CTV 抠除闭孔内肌 闭孔内肌 ITV ITV 残端CTV 闭孔下缘上1cm ITV和CTV终止处 4 腹主动脉旁的勾画 上：T12-L1间隙或左肾静脉水平 下：L4-5间隙 左右：血管旁开1-1.5cm，避肾 前：与小肠间隔0.5cm 后：避椎体 PALN放疗指征 绝对指征：影像学诊断PALN转移或病理证实1-4 相对指征 髂总淋巴结阳性1 盆腔多个淋巴结转移2 盆腔≥1个淋巴结阳性4 1）International Journal of Gynecological Cancer ，22（7）, 2012 2）Gynecologic Oncology 120 (2011) 94–100 3） Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2010 4）Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., 68, （1）：166–171, 2007 5 OARs的勾画 直肠 膀胱 小肠 骨髓（照射野范围内的骨组织） 股骨头 马尾 脊髓（PALN照射时） 双肾（PALN照射时） 6 PTV的勾画 CTV-TOTAL = CTV-N + ITV-T PTV = CTV-TOTAL + 0.7-1.0cm 四 靶区勾画争议 1.盆腔CTV-N 血管扩边后如何修改？ 髂总的后下角 髂外转移时下界？ 闭孔下缘？ 骶前 2.阴道残端