寄生虫病例及答案.doc

案例一 患者男，60 岁，农民。因解暗红色血便 3 d，晕厥1 次，于2012年10月1日入院。入院前3d患者无诱因下解暗红色血便，每日量＞600mL;无呕血、腹痛，伴头晕、出汗。2d前晕厥1次，就诊于当地县医院予输血、止血等治疗，因效果不佳转入我院。否认既往有内外科疾患史，平素体力可，从事田间劳动。入院查体: T36.8 ℃，P 104 次/min ，BP 100/65 mm-Hg； 神志清，重度贫血貌；无皮疹，巩膜无黄染，浅表淋巴结不肿大; 心肺听诊无异常。腹平软，无压痛，肝脾未触及，肠鸣音活跃。血常规: RBC1.6×1012/ L，Hb 41 g / L，WBC 5.5 ×109/ L，N 0.76，L 0.12，E 0.03，血小板计数 60×109/ L。大便常规 + 潜血: 褐红色，RBC + /Hp，潜血4 + 。尿常规、肾功能电解质、凝血象正常。肝功能：白蛋白19.8 g/L，余正常。入院诊断: 下消化道出血，失血性休克。予以输血、补液及垂体后叶素、血凝酶等药物止血治疗，患者虽出血量减少，但仍每日有暗红血便2～3 次，约200mL/d。入院3d 后，肠镜检查未见器质性疾患; 4d后胃镜检查示，十二指肠球部及降部见数条长约1cm 大小的线样寄生虫，活检报告为美洲钩虫。胃镜检查后，多次粪便找虫卵、饱和盐水漂浮法找虫卵均阴性。修正诊断:钩虫病并发消化道大出血。予以阿苯达唑片400mg顿服，患者出血停止，大便转黄。出院后个1个月，复查血常规、大便及潜血均正常。 讨论: 钩虫可分为十二指肠钩虫和美洲钩虫。钩虫病主要通过皮肤接触感染，也可经口感染。钩虫病临床主要表现要是贫血、营养不良、胃肠功能不全。钩虫病导致贫血多为慢性失血所致。钩虫口囊咬附在患者的肠壁上，经常更换吸附部位; 且吸食血液同时分泌抗凝物质，引起黏膜伤口渗血，甚至大出血。钩虫病引起消化道大出血少见，但若是钩虫病感染严重，也可表现为消化道大出血。钩虫病并发消化道大出血因无特异性症状、体征，临床上常被误诊。 针对本例，我们有以下体会: ①对于无明确出血诱因、溃疡等基础病的农村患者，突发消化道大出血时，除考虑溃疡、肿瘤等常见病因外，临床医师应详细询问病史，考虑到钩虫病并发的消化道大出血可能。应反复大便检查，以免误诊; 必要时，高危患者亦可考虑诊断性治疗。②钩虫多寄生于小肠，胃镜能检查到十二指肠降部近段，对于吸附在十二指肠球部及降部的钩虫检出有帮助。胃镜下虫体常发现在十二指肠乳头附近，虫体较多时球部甚至结肠亦可见到。对于高度怀疑钩虫感染者，而多次粪检阴性者，胃镜检查是诊断十二指肠钩虫的有效手段。③钩虫病所致消化道出血，单纯的止血、输血、扩容等治疗可能效果不佳，须驱虫治疗。一旦确诊为钩虫，驱虫治疗后出血可以较快停止。 案例二 患者，男，39岁，住院号44136。患者1年前在无明显诱因下出现大便次数增多，每天十余次，便中带血，下腹部阵发性隐痛，无恶心呕吐，无畏寒发热，当地医院诊治无效，转入本院。入院经结肠镜检查诊断为“溃疡性结肠炎”，给保守治疗后症状缓，出院后长期服用思密达、奥沙拉嗪片、地塞米松、强的松等，期间偶有下腹部隐痛，便中带血。5d前患者再次出现便中带血，量较多，大便20~30次/d，下腹部阵发性隐痛不适，伴头晕乏力，无发热，无恶心呕吐，再次门诊拟“溃疡性结肠炎”收住入院。 实验室检查:HIV阴性，肝功能正常，血常规， Hb76g/L，WBC9.6×109，N0.861，L0.111，M0.028，HCT23.8%，PLT49@109/L，嗜酸性粒细胞计数0，IgE638.53IU/ml。小便正常。大便常规青褐色，烂稀便，OB+++，涂片镜检脓球+++，红细胞+++，镜下可见大量运动活跃的线虫，未检到虫卵。10月17日上午，从患者痰中直接涂片检到运动活跃的线虫。胸片未见明显异常，B超提示肝区光点增粗，余无殊。治疗经过：经输血，输液，抗炎等对症治疗后，随即顿服阿苯达唑(肠虫清)2片(400mg)治疗，腹泻症状有所缓解，次数降至1~2次/d，但不久又复发，次数增至4~5次/d。患者于10月17日下午因故自动离院。10月21日，作者一行去患者家中随访，发现患者卧床不起，极度消瘦，继续服用肠虫清2片3次/d，大便次数3~4次/ d，随即采集血液、小便及痰标本，未检到虫体。患者已于10月29日 2虫体鉴定 虫体显微测定长为(280±10)nm，宽(13±0.5)nm，咽长(90±2)nm。碘染色可见双球状咽管，末端尖细且短，生殖原基可见，口囊较短。将大便用试管滤纸培养法培养，第3d涂片镜检发现蜕皮现象，双球状咽管消失，虫体末端见有分叉。具此，鉴定为粪类圆线虫第一期幼虫杆状蚴。 3数量测定： 用天平称取1g粪便置于试管中，加生理盐水至5.0ml处，充分混匀，用微量加样器吸取