2016年科室质控活动记录手册范本.docx

科室质量控制活动记录手册 2016 麻醉科 市博爱医院质控办 主要指标计算公式 1、危急值登记处理率（%）=（危急值处理例数/危急值登记例数） 1、 2、特殊患者随访率(%)=（登记随访例数/应随访人数）X100%3、知情同意告知率(%)=（签署例数/实际应签同意书人数）X100%4、手术部位标识率(%)=（手术部位标识例数/手术人数）X100%5、手术安全核查率(%)=（手术安全核查例数/手术人数）X100%6、麻醉风险评估率(%) 2、 特殊患者随访率 (%) =（登记随访例数/应随访人数）X100% 3、 知情同意告知率 (%) =（签署例数/实际应签同意书人数）X100% 4、 手术部位标识率 (%) =（手术部位标识例数/手术人数）X100% 5、 手术安全核查率 (%) =（手术安全核查例数/手术人数）X100% 6、 麻醉风险评估率 (%) =（麻醉风险评估例数/手术人数）X100% 7、 死亡病例讨论率 (%) =（死亡讨论例数/死亡人数）X100% 8、 医院感染患病率 (%) =（医院感染例数/住院人数）X 100% 9 9、 急危重症抢救成功率（％）=（抢救成功人次数/急危重症抢救总人次 数）X100% 10、院急会诊到位时间二急会诊到达总时间/急会诊次数 11、急救物品完好率（％）=（急救物品完好数量/急救物品总数）X 100% 科室质控小组 姓名 职称 职责 组长 贾金萍 副主任医师 全面质量 成员 宏 住院医师 负责上报各种报表 宏 住院医师 医疗质量 （诊断证明、疑难病例讨论、死 亡病例讨论、会诊、危重患者抢 救、麻醉效果） 丽 住院医师 医疗安全 （麻醉访视、麻醉及手术风险评 估、手术安全核查、手术部位标 识、输血安全、危急值报告、医 患沟通、不良事件上报、患者随 访） 章敏 住院医师 合理用药 （患者抗菌药物使用率W60%、抗 生素使用有明确指证、抗生素不 越级使用、麻醉药品管理和使用、 处方合格率） 科室质控小组职责 1、 科室质控小组由科室负责人、质控医师等相关人员2-4人组成； 科主任是科室质量第一责任人. 2、 结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、 药物使用规并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位 职责。 3、 组织“科室质量与安全管理小组”每月进行自查，自查容应严格 按照《科室自查考核标准》和每月“月度质控计划主题”进行，根据自 查期间发现的问题，及时召开质控小组会议，商讨整改措施。 4、 参照质控办每月发放的《质量控制信息简报》屮扣分项和医疗核 心制度，结合科室查房或日常工作情况，每月选1个科室医疗质量控制主 题，针对此主题召开“医疗质量与安全会” o 5、 每月底及年底对科室质量控制情况进行认真总结，并及时完成《科 室质控活动记录手册》。 6、 积极配合质控办的各项工作。 科室质控小组工作制度 1、 质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、 指导、检查，开展每月质控。 2、 质控小组的活动应至少每月一次，每次应认真分析评判本科室质 量动态，总结归纳，对需改进的容提出整改措施，并认真做好质控活动 记录。 3、 对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示 操作、每月组织科医务人员学习医疗常规、规，强化质量和安全意识； 4、 加强各种医疗指标的统计，进行横向比较分析，查找原因并提出 整改措施。 5、 年初将科室年度医疗质控计划、每月初将上月《科室自查考核标 准》和本月“月度质控主题”上报质控办。 本年度科室完成主要质量和效率指标计划 项目 标准值 完成目标 门急诊病历书写 100% 危急值报告登记处理 100% 特殊患者随访率 100% 医疗安全（不良）事件报告 23例 麻醉、手术、输血、特殊检查治 疗、有创操作告知率（签署同意 书） 100% 手术部位标识率 100% 手术安全核查率 100% 麻醉风险评估率 100% 麻醉死亡率 W0. 02% 死亡病例讨论率 100% 疑难病例讨论 Ml次 医院感染患病率 W10% 门急诊与入院诊断符合率 295% 急危重症抢救成功率 280% 院急会诊到位时间 W10分钟 急诊留观时间 W72小时 急救物品完好率 100%  麻醉手术科2016年质量与安全管理工作计划 为加强医疗、护理质量，提高服务水平，防医疗纠纷，体现以人为 本的服务理念，努力创建群众满意医院，特制订2016年麻醉手术科医疗 质量与安全工作计划。 一、指导思想 坚持教育为先，防患于未然，全面提高职工质量安全服务意识，引 导员工严格执行十四项核心制度、严格执行岗位规与职责，消除安全隐 患，把我科医疗质量和安全提高到一个新水平。根据科室工作实际，2013 年麻醉手术科医疗质量与安全工作的重点是：继续提高麻醉