病历书写规范学习资料.ppt

现 病 史 内容包括： 发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病以来诊疗经过及结果、发病以来一般情况。 现病史时间与主诉时间应一致。 入院记录 患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。 必威体育精装版.课件 * 必威体育精装版.课件 必威体育精装版.课件 病历书写基本规范 必威体育精装版.课件 * 病历书写 必威体育精装版.课件 * 内 容 一 病历书写基本要求 必威体育精装版.课件 * 病 历 是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载，是医务人员进行正确诊断、抉择治疗和护理的科学依据。是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，进行归纳、分析、整理形成的医疗活动记录。 病 历 必威体育精装版.课件 * 病 历 病历书写 门诊病历首页 病历 记录 化验单 医学影像检查资料等。 住院病案首页、住院病历、体温单、 医嘱单、化验单（检验报告）、 医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。 门（急）诊病历 住院病历 必威体育精装版.课件 * 病历书写基本要求—1 基本要求 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水（整份病历应尽量保持同一颜色，需复写、修改的除外）。门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色的圆珠笔。 必威体育精装版.课件 * 病历书写应当使用中文或医学术语（部分可用外文缩写）。尚无正式译名的外文可用外文原名。药名使用中文书写，确无译名，方可使用拉丁文或英文书写。简化字按1964年中国文字改革委员会、文化、教育部联合公布的“简化汉字总表”的规定书写，不得自行杜撰。数字一律用阿拉伯数字书写。 病历书写基本要求—1 基本要求 必威体育精装版.课件 * 基本要求 各项记录必须有完整日期，统一使用公历，按“年、月、日”顺序填写，如2002.8.18，必要时注明时刻。时刻的书写方式可以采用24小时制式，如上午三时记为3：00，下午三时记为15：00。 病历书写基本要求—2 必威体育精装版.课件 * 基本要求 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，重点突出，术语确切，逻辑性强，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 病历书写基本要求—3 必威体育精装版.课件 * 基本要求 病案首页和各种表格记录的栏目，必须逐项认真填写，不得遗漏，无内容者划“/”。每张记录表格楣栏的病员姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。 病历书写基本要求—4 必威体育精装版.课件 * 基本要求 各种症状和体征要用医学术语记录。对病员提及的既往疾病名称应加引号“***”。疾病诊断及手术名称、编码依照“国际疾病分类”（ICD-10）书写。其未列出的我国地方病须使用通用的疾病名称，译名应以《英汉医学词汇》和全国高等医学院校统一教材的名称为准。不得写化学分子式（如NaCl），不可写不恰当的简称，如“支扩、高心”等。 病历书写基本要求—5 必威体育精装版.课件 * 基本要求 计量单位：一律采用中华人民共和国法定计量单位。 病历书写基本要求—6 必威体育精装版.课件 * 基本要求 诊断名称应确切，要符合疾病命名规定的标准。疾病名称要分清主次，按顺序排列，主要疾病列于最前，其他诊断列于主要疾病之后。诊断应写疾病全称，应尽可能的包括病因、病理和病理生理的诊断。 1、诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”与“出院诊断”。住院医师书写入院记录时的诊断为“初步诊断”，主治医师首次查房所确定的诊断为“入院诊断”。 2、若初步诊断与入院诊断一致，主治医师应在初步诊断后签上姓名及日期；若不一致，主治医师应在初步诊断后写出入院诊断，并签上姓名与日期。 3、若入院诊断与出院诊断不符者，应有充分的依据做出出院诊断，并写明年、月、日，所作诊断须经主治医师或正副主任医师确认，并签名。 病历书写基本要求—7 必威体育精装版.课件 * 病历书写基本要求—8 基本要求 凡药物过敏史者，应在病历及首页药物过敏栏内用红笔注明过敏药物的名称。无药物过敏史者，应在栏内写“未发现”。 必威体育精装版.课件 * 内 容 二 住院病历书写要求及内容 必威体育精装版.课件 * 住院病历 住院病历是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。 住院病历 必威体育精装版.课件 * 一般项目 包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、工作单位、住址、入院时间、记录时间、病史陈述者