归纳病历书写规范(2013).ppt

体格检查 应当按照系统循环进行书写 有鉴别意义的阳性或阴性体征都应详细描述。 部分病历记录的过于简单，如肺炎的患者，不能笼统地写“双肺可闻及干湿性啰音”，应该对啰音的部位、时相等做详细描述。 必威体育精装版.课件 * 辅助检查 是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。 应分类按检查日期顺序记录检查结果 如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称、检查号及检查时间 必威体育精装版.课件 * 诊 断 ①初步诊断：上级医师审签 ②修正诊断：主治医师以上资质医师书写 ③补充诊断：主治医师以上资质医师书写 ④出院诊断：上级医师亲自书写 必威体育精装版.课件 * 首页、出院志、入院记录的出院诊断要一致。比如个别病历中分别使用了“创伤性脑出血”、“脑出血”、“脑出血术后”，前后不统一 必威体育精装版.课件 * 再次或多次入院记录 再次或多次入院记录是指患者因患同一种疾病（旧病复发）再次或多次入住同一医疗机构时书写的记录 新发疾病住院，则按入院记录的要求书写，不写再入院记录，并将过去的住院诊断列入既往史。 必威体育精装版.课件 * 入院不足24小时 不足24小时出院的，应书写“24小时内入出院记录”专页 不足24小时死亡的，应当书写“24小时内入院死亡记录”专页 不能以“首次病程记录”代替 必威体育精装版.课件 * 病程记录 患者的病情变化情况 重要的辅助检查结果及临床意义分析（包括收到的“危急值报告”结果，收到后的分析记录） 上级医师查房意见 会诊意见 医师分析讨论意见 必威体育精装版.课件 * 所采取的诊疗措施及效果 输血及血液制品的原因、目的、输注成分、血型、数量、输注过程观察情况，有无输血反应，不同输血方式的选择与记录，输注效果评价。 医嘱更改及理由（医嘱变化在病历中要有体现） 向患者及其监护人告知的重要事项等。 必威体育精装版.课件 * 重要检查一定要做到“医嘱、病程记录、报告单”一致 必威体育精装版.课件 * 什么时候做病情评估？ 首次病程记录 危重患者病情发生变化时 手术前、后：术前及术后3天内各1次 出院前应做病情评估： 自动离院患者要记录其不符合出院的情况并留签字，不能写上级医师“同意”患者出院，否则应视为遵医嘱出院；下达医嘱写“自动出院”，不写“今日出院” 入、出ICU的患者监测和治疗前后应有危重程度评分（暂无） 必威体育精装版.课件 * 病情评估的形式 病情评估如不涉及医患沟通内容，可以采取病程记录形式书写，不用患者签字。 如遇到病重、病危及其他情况时，需下达病危/重通知书或其他告知书，体现医患沟通内容，需要患者或代理人签字 必威体育精装版.课件 * 首次病程记录。 首次病程记录，是指患者入院后由在本院注册的执业医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成 实习、试用期医务人员和进修医师均不能书写。首次病程记录内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等。 必威体育精装版.课件 * 首次病程记录 病例特点：不能照搬现病史内容，应对病史、症状、体征和辅助检查结果分析、归纳、整理，写出病例特点，包括阳性发现和有鉴别意义的阴性症状和体征。 初步诊断：本次住院诊疗的主要疾病诊断。 必威体育精装版.课件 * 诊断依据： 1、不能简单说“根据患者病史、症状、体征及辅助检查结果诊断为…… ”； 2、第一诊断需要单列，有充足的诊断依据；其他诊断如诊断依据相同或相似，可以一并列出。 必威体育精装版.课件 * 鉴别诊断：如遇到疾病诊断非常明确的情况（诊断明确的同一种疾病、反复住院患者，如癌症术后化疗、烧伤、唇裂、腭裂）等，可以写为：“根据……病史，进行……治疗，病理诊断为……,因此诊断明确 ”，不能书写“诊断明确，无需鉴别” 诊疗计划：根据患者病情即刻需要进行的诊疗措施；内容包括护理等级、饮食情况等，入院后需进行的主要检查检验名称、目的，治疗的主要药物的种类名称及目的等。 必威体育精装版.课件 * 上级医师查房记录 格式：XXX / XXX 如果暂时无主治医师时，副高以上职称医师应代替主治医师首次查房 同一份病历中三级医师的身份不能反复串换？ 记录可以自己写，也可以是下级医师或实习医师书写，上级医师审签。 必威体育精装版.课件 * 上级医师查房记录内容 查房医师的姓名、专业技术职务 补充的病史和体征、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断的分析及诊疗计划，如写出下一步检查的内容，用药的更改、病情观察的内容等 三级医师查房内容不能雷同，要体现出三级医师水平的高低。 必威体育精装版.课件 * 日常病程记录 资质：进修医师、实习医务人员或试用期本院医师书写的，由在本院注册的执业医师审阅、修改、签名。 必威体育精装版.课件 * 记录时间及次数 1、病危患者至少每天记录1次，病情变化随时记录，记录时间具体到分钟。 2、病重但病情稳定者，至少2天记录