精梳版病历书写规范hejing.ppt

内容充实 避免空洞 病程记录—变化，分析 出院志—诊疗过程中的疑难问题，遗留的问题，出院后随诊的要求 上级医师查房意见—经过提炼 必威体育精装版.课件 * 随时记录 避免遗漏 实时/随时/及时—保证医疗质量，避免医疗纠纷 避免遗漏—诊断依据，更改诊疗依据，临床资料积累的依据，法律依据 必威体育精装版.课件 * 书写规范 避免涂改 书写规范: 正规简化字 国际标准化(名称/简写/缩写/英文名称) 标点符号 　　医学术语 　　医学规范 字迹清楚 必威体育精装版.课件 * 书写规范 避免涂改 避免涂改: 添写 改写 涂抹,刮擦,覆盖 每页≤3处 必威体育精装版.课件 * 举例 wbc→WBC, Bp,HR,…. Coomb’s试验→Coombs’试验 　CHOP,CSA,SLE, “地米” → 地塞米松 “无恶心.呕吐.腹泻.每日４－５次.” 　无恶心、呕吐。 腹泻，每日４－５次。 “窜”→放射；里急后重；返酸； “既往欠健”；“头一次”； “无食欲大增” “经给予XX,腹泻７－１０次／日→腹泻２－３次／日” 必威体育精装版.课件 * 病历的内容与格式 必威体育精装版.课件 * 住院病历（24小时内） 一般项目 主诉 现病史 既往史 个人史 月经婚育史 家族史 体格检查 （专科检查） 诊断 必威体育精装版.课件 * 住院志（24小时内） 主诉 现病史 既往史／个人史／月经婚育史／家族史 体检 辅助检查 专科检查 诊断 必威体育精装版.课件 * 诊疗计划（24小时内） 病例特点 诊断与鉴别诊断 检查与治疗计划 预计住院日期 必威体育精装版.课件 * 首次病程日志（当班内） 入院情况（病历摘要） 目前诊断 上级医师意见 目前检查及治疗 必威体育精装版.课件 * 病程日志（随时，1次/2-3天） 症状体征的变化 对目前病情的诊断分析 上级医师查房意见 进一步检查 治疗的更改及更改原因 与患者家属谈话的记录及家属签字 必威体育精装版.课件 * 转出，转入，交班，接班志 病历摘要 目前病情及诊断 转科原因 已行或预约的检查 准备进行的检查和治疗 必威体育精装版.课件 * 阶段小结（1个月1次） 病历摘要 病情变化及主要诊断及治疗的更改 目前存在的主要问题 必威体育精装版.课件 * 出院志 入院情况（病历摘要） 住院期间诊断和治疗的过程及结果 出院后治疗及对随访的要求 必威体育精装版.课件 * 死亡志 入院情况（病历摘要） 住院期间诊断及治疗过程 死亡过程及抢救经过 死亡诊断及死亡原因 必威体育精装版.课件 * 病历书写规范(Principles of case record) 华中科技大学同济医学院附属协和医院血液病研究所 何 静 必威体育精装版.课件 * 目的 记录与患者医疗过程相关的一切资料: 症状与体征 化验与辅助检查 诊断与治疗 患者或家属意愿 必威体育精装版.课件 * 重要性 医疗实践记录 医疗质量保证 循证医学依据 科学研究资料 医疗保险依据 医患法律依据 医方保护武器 必威体育精装版.课件 * 背景—概念转换 现行医疗环境: 公费医疗→公费医疗+医疗保险(国家,社会) 国家计划→半市场化 现代医疗服务趋势: 临床缓解/治愈→延长生存/提高生活质量→提高社会整体健康水平 基本医疗+现代化尖端医疗技术 必威体育精装版.课件 * 背景—概念转换 患者: Old Patient—被动/顺从/耐心 New Patient—主动/积极 提高生活和知识水平 较高治疗预期 较多层次需求 较多信息来源 较强参与意识 较强维权意识 必威体育精装版.课件 * 背景—概念转换 法规: ?执业医师法?-义务(遵守,规范) 医疗行为依据 ?医疗事故处理条例?-复制,封存,鉴定 医疗鉴定依据 ?民事诉讼证据若干规定?-举证责任倒置 诉讼举证依据 医疗保险等相关规定-医疗过程依据 必威体育精装版.课件 * 背景—概念转换 医患关系: 法律关系—诉讼赔偿 地位平等—要求尊重 参与选择—知情同意 权利义务—沟通交流