胰腺癌外科治疗的困惑和思考PPT演示课件.ppt

* * ENBD相关并发症的发生是引起总体并发症升高的主要原因 * * 从手术角度来说 ENBD患者胆道局部炎症、水肿 解剖分离困难 容易引起出血 ENBD合并急性胰腺炎 胰腺组织充血水肿，甚至合并坏死 大大增加手术风险 * * 下列情况可考虑行术前胆道引流 需行新辅助化疗 胆管炎表现 术前准备时间超过1周的延期手术患者 PTCD vs. ENBD 尚无定论 金属支架 vs. 塑料支架 RCT研究正在进行（NC * * R0R1（中位生存时间） 麻省总院，2005年 R0：20m（PD） R1：14m（PD） 海德堡，2008年（新病理诊断标准） R0：30.3m（PD）、30.9m（TP）、40.3m（DP） R1：20.8m（PD）、15.3m（TP）、21.4m（DP） * * R1/R2旁路手术（局部进展） 中位生存期 R1/R2：15.6m 旁路手术：6.5m 手术并发症相当 R1/R2：49% 旁路手术：33% * * R2切除（138）vs. 旁路手术（261） 手术安全性 死亡率：R2旁路手术 并发症：R2旁路手术 生存期 R2=旁路手术 2012年系统回顾 包括4项队列研究共399例患者 结论：R2手术 * * 胰腺癌的R0切除能获得更好的预后 R1切除的疗效优于旁路手术 追求R0，理性看待R1 R1→R0 ??? 术前的精准判断（可切除 vs. 可能切除） 新的术式：动脉优先、钩突优先 新辅助？（更多证据，多学科合作） 不推荐施行R2切除 * * 自从有胰腺外科开始，胰瘘就一直是困扰胰腺外科医师的难题 胰肠吻合是最具有挑战性的消化道吻合 本质是实质性和空腔脏器的吻合 “门当户不对，志同道不合” 胰肠吻合的方式几十种，但没有一种吻合方式能够完全避免胰瘘，其发生率仍在10-20%左右 报道的发生率受到各单位和医师不同的胰瘘诊断标准的影响 * * * 早期诊断困难 手术切除率低(20%） 并发症发生率高（40%-60%） 综合治疗效果差 近40年5年生存率无改善 * * 令人失望的生存率 胰头肿块：肿瘤？炎症？ 术前胆道引流必要吗？ 姑息性切除能否获益？ 挥之不去的并发症 * * 早期诊断 手术根治彻底性 综合治疗 肿瘤生物学行为 肿瘤起源的误判 * * “壶腹周围癌” 对于原发肿瘤的误判： 芬兰，1990-1996 登记为胰腺癌且生存5年的89例患者中 45例并非胰腺癌，18例无病理确诊，26病理确诊为胰腺癌的再次经双盲评估仅10/26患者确实为胰腺癌 * 麻省总院，1976-2000年，1423例PD R0切除后中位生存期仅为20个月 R0切除后早期即会出现局部复发或转移 72%患者在中位时间7个月以后出现局部复发 肿瘤细胞紧邻手术切缘存