（可修改）2011年版重症心力衰竭的药物...ppt

病例4 男，60岁。因“反复胸痛11年，加重1月”于2008-10-30以冠心病，陈旧性前壁心肌梗死收入院。曾做冠状动脉造影：前降支完全闭塞，未做血管重建。入院时心电图：V1-V4导联QS波形 入院第6天查心脏磁共振成像：左室横径68mm， 左室射血分数16.4%，心排血量2.48L/min。 当日晚餐后患者出现胸部压迫感，心率70次/分增至90次/分、血压110/70mmHg降至85/60mmHg，心电图STV1-V4抬高0.1mv，STⅡ、Ⅲ、aVF压低0.1mv 必威体育精装版.课件 * 病例4（续） 当即给予硝酸甘油0.5mg舌下含化，硝酸异山梨酯注射液50ug/分、多巴胺注射液500ug/分、持续静脉泵入。治疗后血压维持在110/70mmHg, 心率90次/分。次日转入HFCU。发病后48小时内TNI和肌酸激酶同工酶均正常； 在持续静脉泵入多巴胺400ug/分，稳定维持血压100-110/60-70mmHg前提下；在皮下注射低分子肝素钠，口服阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷、辛伐他汀及呋塞米、地高辛、螺内酯、硝酸异山梨酯等治疗的同时，给予美托洛尔6.25mg/次，每天两次，逐日增加 必威体育精装版.课件 * 病例4（续） 在HFCU治疗第4天：美托洛尔25mg/次，每天三次，血压124/80mmHg，心率78次/分；停用多巴胺，加用卡托普利6.25mg/次，每天二次 在HFCU治疗第6天：美托洛尔37.5 mg/次，每天三次，患者血压115/70mmHg，心率78次/分钟 在HFCU治疗2周后：病情稳定出院，出院时血压110/65mmHg，心率70次/分钟 必威体育精装版.课件 * 2、β受体阻滞剂在高血压合并心力衰竭中的应用 高血压合并重症心力衰竭的病理生理机制是高血压使左心室收缩期后负荷增加，左室心肌细胞代偿性肥厚，晚期心脏扩大，左室射血分数降低。其继发性心肌病变和扩张型心肌病的原发性心肌细胞变性、坏死及纤维化有本质区别 β受体阻滞剂是治疗高血压合并重症心力衰竭的主要药物之一，但仍然要在重症心衰综合治疗的基础上应用，初次用药剂量及增加剂量的节奏要视病人基础血压，心率及其他心功能指标而个体化掌握 高血压合并重症心力衰竭的短期治疗效果较好，随着心功能改善，患者血压会逐步增高，这不仅有助于明确高血压病的诊断，也是β受体阻滞剂个体化增加剂量的基础 必威体育精装版.课件 * 纠正稀释性低钠血症可改善利尿剂效应 纠正低钠血症改善了袢利尿剂作用的电解质基础，可改善并恢复袢利尿剂的利尿效果 必威体育精装版.课件 * 重症心衰心源 性水肿 尿钠排 出增加 预防纠正低钠血症 血钠 正常 袢利尿剂持续有效 心脏功能持续改善 预防和纠正稀释性低钠血症的作用 必威体育精装版.课件 * 阜外医院急重症中心对纠正和预防稀释性低钠血症的认识过程 自上世纪90年代中后期，我院急重症诊治中心就在临床实践中认识到：在治疗有严重心源性水肿的重症心衰患者过程中，保持袢利尿剂持续发挥满意的利尿效应的前提之一，就是要纠正使用静脉利尿剂治疗重症心衰过程中合并的低钠血症。 在本世纪初，我们又认识到稀释性低钠血症是可以预防的。 并且，在长期的临床工作中形成了清晰的治疗理念和一套安全有效的预防和纠正稀释性低钠血症的方法。介绍如下 必威体育精装版.课件 * 预防稀释性低钠血症的方法 对需长期口服袢利尿剂的心衰患者，普食即可预防低钠血症 对需使用静脉利尿剂的重症心衰患者，早上适量吃咸菜，可有效预防发生严重低钠血症 所有心衰患者要控制入量 必威体育精装版.课件 * 纠正稀释性低钠血症的方法 在规范的重症心力衰竭治疗，并给予上述预防措施的基础上，对发生了稀释性低钠血症的重症心衰患者，给予以下纠正措施 1、轻度低钠血症（血钠浓度：130-134mmol/L） 消化道补充，鼓励病人吃咸菜 2、中、重度低钠血症（中度低钠血症：血钠浓度125-129mmol/L；重度低钠血症：血钠浓度125mmol/L） （1）消化道：鼓励病人吃咸菜 （2）静脉补充高渗盐：3%NaCl 每小时10ml持续静脉泵入，补充血钠浓度至正常值低限 必威体育精装版.课件 * 静脉泵人高渗盐的注意事项 静脉泵入高渗盐的浓度较高，速度就应较慢 心功能状态是静脉泵入高渗盐速度的主要考虑因素：左心衰患者不宜超过我们推荐的浓度和速度 边泵入高渗盐边用静脉利尿剂，同时密切观察心功能状态 泵入高渗盐纠正低钠血症，至血钠浓度恢复致正常值低限 绝对不可静脉点滴高渗盐，避免急性左心衰 所有稀释性低钠血症患者要控制液体入量 必威体育精装版.课件 * 纠正和预防稀释性低钠血症的疗效 目前，虽然稀释性低钠血症仍是我院重症心衰治疗中较常见的并发症，但已不是难以克服的治疗障碍 有效改善了合并稀释性低钠血症的重症心衰病人的近期预后，为他们争取到进一步治疗的机会，从而改善远期预