概述CRRT抗凝方式的选择.ppt

* 近年来随着CRRT在ICU的盛行，在科室主任和护士长的带领下，我们科室的CRRT技术也得到了很大的进步！ 在CRRT的实施过程中，我们经常会担心患者的水电解质酸碱是否平衡，会担心上下机是否顺利，会担心报警了我们如何处理、、、、、、、、，我们其实更担心抗凝是否做到位，是否存在凝血和出血等突发事件的发生。 必威体育精装版.课件 * （1）小剂量 ，维持体外循环有效时间长； （2）不影响或改善滤器膜的生物相容性； （3）抗血栓作用强而抗凝作用弱； （4）药物作用时间短抗凝作用局限在滤器内； （5）监测方法简单、方便、最适合床边进行； （6）过量时有拮抗剂； （7）长期使用无严重副作用。 理想抗凝剂特点 必威体育精装版.课件 * CRRT抗凝阐述的内容 一，抗凝剂的种类： 二，常见抗凝剂的抗凝机理： 三，在CRRT中抗凝剂的选择： 四，抗凝效果的监测 必威体育精装版.课件 * 常见抗凝药物的选择 普通肝素抗凝 低分子肝素抗凝 枸橼酸钠抗凝 必威体育精装版.课件 * 肝素 分子量：12,000 - 15,000 (6,000 to 40,000) Da； 蛋白结合率80%，肝脏灭活，肾脏排泄，半衰期30-120min 。 必威体育精装版.课件 * 肝素－－作用机理 凝血酶 IXa,Xa,XIa,XIIa 肝素 ×1000 ×2000 肝素辅助因子II 抗凝血酶III 抗凝 BPC黏附，积聚,释放 出血 必威体育精装版.课件 * 肝素－－作用机理 （1）增强抗凝血酶3与凝血酶的亲和力，加速凝血酶的失活； （2）抑制血小板的粘附聚集； （3）增强蛋白c的活性，刺激血管内皮细胞释放抗凝物质和纤溶物 必威体育精装版.课件 * 1.出血: 肝素过量用鱼精蛋白中和，1mg鱼精蛋白中和1mg肝素，注意过敏体质。 2.血小板减少：肝素相关性抗体（HAT）形成所致。 1型HAT所致BPC减少与肝素使用的时间和剂量有关。 2型HAT多由牛肝素引起，猪肝素较少。 3.高血钾、瘙痒、血脂异常。 肝素－－副作用 必威体育精装版.课件 * 肝素用量－－监测 检测项目 正常值 体外循环 活化部分凝血酶时间APTT 25-37s 延长1-1.5倍 活化凝血时间 ACT 120-150s 250-300s 试管凝血时间 LWCT 5-12min 20-30min 必威体育精装版.课件 * 全身肝素抗凝 适应症：无出血趋向的患者 凝血功能基本正常 PLT﹥60×109/L 禁忌症：存在出血及出血倾向 AT-111缺乏 肝素诱导血小板减少症 必威体育精装版.课件 * 全身肝素抗凝 优点：价格低廉 临床经验丰富，易于管理 监测简单，如APTT,ACT 鱼精蛋白可逆拮抗 缺点：出血风险 肝素诱导血小板减少 必威体育精装版.课件 * 全身肝素抗凝的实施 CRRT前全面了解患者凝血功能 保证血透管内封管液全部抽出 及时监测凝血功能，随时调节肝素的用量 回血前30分钟停止使用肝素 有抗凝过度表现立即停用肝素，即刻予以鱼精蛋白中和。 CRRT后1h检查凝血功能 每4-6小时监测APTT APTT维持在正常值的1-1.5倍 TMP监测，及早发现管路和滤器是否有堵塞的倾向 必威体育精装版.课件 * 首剂：0.25~0.5mg/kg。 追加：0.25mg~0.5mg/kg.h。 最后30min停用肝素，结束时可给适量鱼精蛋白中和。 肝素－－在CVVH中的应用(凝血功能正常) 必威体育精装版.课件 * 不推荐局部肝素抗凝法 1mg鱼精蛋白中和1mg肝素。 肝素的半衰期30-120s，鱼精蛋白较肝素短。 肝素-鱼精蛋白复合物可以解离。 肝素-鱼精蛋白复合物在体内代谢过程不明确。 储存在组织和内皮细胞的肝素可释放入血。 鱼精蛋白也是一种弱的拮抗剂。 必威体育精装版.课件 * 低分子肝素 　特点：分子量４000-６000D,与标准肝素相比具有抗凝作用强、出血危险小、生物利用度高、半衰期长（约３－４小时），主要受肾功能影响。 　抗凝机理：抑制凝血因子Ⅹa、Ⅻa和血管舒缓素；对凝血酶、凝血因子Ⅸ和Ⅺ几无影响；因而APTT和TT很少延长，减少了出血。 　用法用量：单剂５000IU,盐水稀释后静注，可有效维持４小时。 　　　. 必威体育精装版.课件 * 低分子肝素用于CRRT的不足 抗Xa因子活性测定不能及时监测，临床指导作用有限 鱼精蛋白对抗部分有效 必威体育精装版.课件 * 枸橼酸钠抗凝原理 Ca ＋ ＋ ＋ Ca2+：凝血因子IV 枸橼酸钠+离子钙=枸橼酸钙 Ca2+浓度降低，阻止凝血酶原