关于肺部真菌感染的困惑PPT演示课件.ppt

关于侵袭性肺真菌病的困惑 呼吸内科 真菌穿透通常无菌的浅表组织，侵犯至深部组织器官的感染 侵袭性真菌感染的发生取决于外界致病因素和人体免疫力的相互作用 临床形式： 深部真菌感染（肺、肝、肾、脾、脑） 全身播散 真菌败血症 临床特征：大多严重、死亡率高达50-90%，曲霉菌死亡率高达90% 是不包括真菌寄生（曲菌球）和过敏性（变态反应性支气管肺曲菌病）所致的支气管肺部真菌感染 常见病原体：念珠菌属、曲霉属、隐球菌属、接合菌（毛霉为主）和肺孢子菌等 分为原发性(免疫功能正常者)、继发性（免疫功能受损者） 侵袭性真菌感染 侵袭性肺部真菌感染 侵袭性肺部真菌病 2007年 2002年 侵袭性肺部真菌感染 侵袭性：指真菌直接侵犯深部组织，致组织病理损害，而非寄生（曲菌球）、过敏（变态反应性支气管肺曲霉病）或毒素中度 作为疾病状态，侵袭性肺部真菌病较真菌感染的定义更为严格 概念更新： 诊断困难 治疗困难 Simon PPT 临床表现缺乏特异性 影像学表现缺乏特异性 存在混合感染 诊断手段有限：培养、活检、非培养诊断方法 患者往往病情危重 抗真菌治疗时机、疗程的把握 药物昂贵 药物毒副作用 侵袭性肺真菌病的临床难题 哪些情况需要考虑真菌感染？ 1 1、积极抗生素治疗无效的发热或再发热 2、咳嗽、咳痰（念珠菌感染痰可呈胶冻状、粘稠、拉丝）、咯血（真菌感染侵犯血管）、胸痛、低氧血症（弥漫性病变） 3、肺部啰音、胸膜摩擦音 真菌感染危险因素 影像学特征 中华医学会呼吸病分会专家共识（2007年）——发病的危险因素 外周血白细胞0.5×109/L，中性粒细胞减少或缺乏，持续10d。 体温38℃或36℃，并伴有下列情况之一： ①此前60d内出现过持续的中性粒细胞减少（≥10d）； ②此前30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗； ③有侵袭性真菌感染病史； ④患有获得性免疫缺陷综合征（AIDS）； ⑤存在移植物抗宿主病； ⑥持续应用糖皮质激素3周以上； ⑦有慢性基础疾病； ⑧创伤、大手术、长期住ICU、长时间机械通气、体内留置导管、全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素等（任何一项） Oh, no. 实变的发生存在真菌吸入途径导致的支气管肺炎或者感染性栓子血行途径阻塞较大管径的肺血管导致出血性肺梗死两种病理机制 由于双侧下叶支气管与主支气管夹角呈钝角，病原菌更容易通过及播散。下肺野的血流速度更缓慢，梗塞更容易发生，因此实变更倾向分布于下肺野 由于肺外周带的血管及支气管更为细小，更容易受到真菌的梗塞或侵袭 肺隐球菌病 肺曲菌病 1、多叶、段分布 2、基底靠外周 3、楔形 4、周围毛玻璃影 5、支气管充气征 结节的形成机制包括菌丝阻塞不同管径的肺血管而在其周围形成的出血坏死性病灶，或者是在支气管末端形成的肉芽肿性炎症，由于肺外周带的血管及支气管更为细小，更容易受到真菌的梗塞或侵袭，因此结节更倾向出现于外周带 晕轮征（月晕征）：病灶周围由于出血形成的 磨玻璃影 1、多发或单发 2、周围晕轮征 一般经2～3W治疗后，梗塞的肺组织收缩可在病灶内形成“空气新月征” ,为肺曲霉病的特异性征象，可出现于结节或实变灶中，提示病变好转 空气新月征：肺内空洞或空腔内的球形病灶与洞壁之间形成的新月形透亮影。 白色念珠菌感染 曲霉菌感染 侵袭性肺真菌病影像学特点 Hello. I am Baymax. 2 3 4 1 常靠外周带分布 形态多样：实变、结节、磨玻璃影、空洞 特征性表现：晕轮征、空气新月征 病灶多发 THREE 3 There, There. 哪些实验室检查可以帮助诊断？ 有意义的微生物学检查 1、气管内吸引物或合格痰标本直接镜检发现菌丝，且培养连续≥2次分离到同种真菌； 2、支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性; 3、合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养发现新生隐球菌; 4、乳胶凝集法检测隐球菌荚膜多糖抗原呈阳性结果； 5、血清1，3-β-D-葡聚糖抗原检测（G试验）连续2次阳性； 6、血清半乳甘露聚糖抗原检测（GM试验）连续2次阳性。 1、霉菌：肺组织标本检出菌丝或球形体，并发现伴有相应的肺组织损害。肺组织标本、胸腔积液或血液霉菌培养阳性。 2、酵母菌：肺组织标本检出酵母菌和（或）假菌丝。肺组织标本、胸腔积液或血液酵母菌培养阳性，或经镜检发现隐球菌。 3、肺组织标本、痰液或支气管肺泡灌洗液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体。 组织病理学 1,3-β-D葡聚糖测定（G-试验） 敏感性97%、特异性 94% 曲霉细胞壁上一种多糖抗原  针对曲霉侵袭性感染 曲霉在组织中侵袭生长时 GM 释放入血、体液  血清GM阳性出现时间往往早于临床表现  具有早期诊断价值（除尿标本