特殊使用级抗菌药物会诊申请单(新).doc

--------------------医院 特殊使用级抗菌药物会诊申请单 申请科室： 申请时间： 年 月 日 基本情况 住院号： 患者姓名： 性别： 年龄： 诊 断 1、 2、 3、 用药目的 □ 治疗 □ 预防 过 敏 史 □青霉素类 □头孢菌素类 □β-内酰胺酶抑制剂 □氨基糖苷类 □四环素类 □大环内酯类 □喹诺酮类 □磺胺类 □其他 □无 感染情况 部位： 寒战： □有 □无 T: ℃ 院内获得性感染： □是 □否 血细胞分析：白细胞WBC： X109/L 中性粒细胞（NEUT%） % 其他情况 □高龄 □有影响感染治疗的基础疾病 □90天内用过抗菌药物 特殊情况： 病原学检查 □已做 结果 □检出： 菌 □未做 □未检出 敏感药物： 药物品种 药物通用名称： 申请规格、数量： 选择理由： □联用 药物通用名称： 联用理由： 使用方法 单次剂量： □st □qd □bid □tid □q6h □q8h □q12h □po □im □iv □iv drip 使用时间 □24h □48h □72h □96h □5天 □≥6天 申请医师 科室主任 专家组 审核意见 意见： 专家签名： 日期： 药学部审核人 发药时间 备注：1、以上各项必须填写完整不得漏项并及时递交药学部；2、请在病史中记录特殊使用级抗菌药物的使用情况及原因分析；3、请具有高级专业技术职务任职资格的医师开具医嘱；4、紧急情况下需越级使用的，不得超过1日用量，其后需补办手续并由具有处方权限的医师完善处方手续。