2010版中医病历书写规范PPT终版.ppt

入院记录示例 姓名：郭xx 性别：女性 年龄： 71岁 民族：汉 婚姻状况：已婚 出生地：浙江 职业：退休 入院日期：2011年10月16日11时30分 病史陈述者：患者本人 记录日期：2011年10月16日11时45分 发病节气：寒露 主诉：咳嗽咳痰反复发作5年，加重伴气短1周 现病史：患者自诉5年前因受凉后出现咳嗽、咳痰，就诊于自治区人民医院，诊断为“气管炎”，予抗炎止咳化痰对症治疗后，症状好转出院，但此后常因天气变化或着凉，上述症状反复出现，曾多次在我市多家医院就诊，均诊断为“慢性支气管炎”。近1周，由于受凉后，咳嗽咳痰加重，痰多而粘，不易咳出，痰色发黄，且伴有气短，自服消炎药（具体名称及剂量不详），症状未见好转，现为求进一步中西医治疗而来我院门诊就诊，门诊以“慢性支气管炎”收住我科，入院时症见：神志清，精神欠振，咳嗽咳痰，痰多而粘，不易咳出，痰色发黄，咳时引痛胸胁，气短，口燥咽干，纳尚可，夜寐欠安，二便畅，病程中无发热、消瘦，无咳痰血。 必威体育精装版.课件 * 入院记录示例 既往史：既往患有高血压病5年，血压最高时达180/95mmHg，口服硝苯地平控释片 30mg 1日1次，血压控制尚稳定，否认糖尿病、冠心病等其他慢性病史，否认伤寒、结核、肝炎等传染病病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。 个人史：出生于浙江，1955年来疆定居，高中文化程度，一般干部，现已退休，生活居住条件可，近半年未到过疫区，无特殊不良嗜好。 婚育史：26岁结婚，育2子1女，配偶及孩子均体健。 3-4 月经史： 13 ------ 48岁，无痛经史。 30-42 家族史：否认家族遗传病史。 必威体育精装版.课件 * 入院记录示例 体格检查 T 36.3℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 150/80mmHg 发育正常，营养良好，面色少华，神志清楚，查体合作，自动体位。舌质红，苔薄黄腻，脉滑。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结不肿大。头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽无红肿充血，扁桃体不肿大。颈软，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心浊音界不大，心率 80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。全腹平软，无压痛及反跳痛，未触及肝脾，莫菲征阴性，双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形。前后二阴未查。生理反射存在，病理反射未引出。 实验室检查：胸部正侧位片回示：慢性支气管炎。 血常规回示：白细胞 11.1x109/L,中性粒细胞比率 75%，C-反应蛋白 25mg/L。 必威体育精装版.课件 * 入院记录示例 入院诊断： 中医诊断：1.久咳 痰热郁肺 2.风眩 痰浊中阻 西医诊断：1.慢性支气管炎急性发作 2.高血压3级（极高危组） 住院医师签名：李xx 必威体育精装版.课件 * 《病程记录》书写内容 1）首次病程记录 13）麻醉术前访视记录 2）日常病程记录 14）麻醉记录 3）上级医师查房记录 15）手术记录 4）疑难病