2013病历书写规范(版)［新版］.ppt

（十二）术前讨论记录书写格式、内容及要求  术前讨论记录，是指因患者病情较重或手术难度较大及新开展的手术，手术前在上级 医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的 讨论记录。填写“术前讨论”专页存入病历，讨论内容包括患者术前评估的重点范围、手术风险评估、术前准备情况、手术指征、临床诊断、拟实施的手术方式及手术方案、手术风险与利弊、可能出现的意外及防范措施以及术后处理、护理具体要求等，参加讨论者的姓名及专业技术职务(必要时应包括麻醉医师、护理人员等)、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。术前讨论记录格式与疑难病例讨论相同，完整记录每位参加讨论人员的发言，最后由主持人作综合意见。请外院专家作为术者的，在术前讨论中应有外院专家发言记录。术前讨论记录由经治医师填写术 前讨论专页，主持人必须审签。 必威体育精装版.课件 * 1、根据手术分级及患者病情，各医疗机构制定术前讨论人员范围及内容，并制定书写术前讨论记录的手术范围。急诊手术时，为抢救患者赢取时间时可不书写术前讨论记录。按照规定不书写术前讨论记录的病历，在术者术前查房记录中应体现相应内容。 2 、介入诊断及治疗应按照卫生部《心血管疾病介入诊疗技术管理规范队《外周血管介入诊疗技术管理规范〉 《综合介入技术管理规范》、《神经血管介入诊疗技术管理规范》等管理规范要求实施。 ? 必威体育精装版.课件 * (1) 进行介入治疗的患者及进行介入诊断的高危患者应书写术前讨论记录。 (2) 介入诊疗的病例，在病历书写中应注意以下事项 ： ①要有术者在术前查看患者相关内容的记录 ②术前签署知情同意书。 ③一次植入心脏血管支架在3个以上的介入手术，须有心脏外科的会诊意见。 ④按照手术记录的要求记录手术过程。 ⑤进行介入治疗性操作的病例，术后按照围手术期管理的要求书写病历。 ? 必威体育精装版.课件 * （十三）麻醉访视记录  麻醉访视记录包括麻醉术前访视记录和麻醉术后访视记录。麻醉术前和术后访视记录可另立单页，也可在病历中记录。 1、麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉 进行风险评估的记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者 一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行 麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师 签字并填写日期。 必威体育精装版.课件 * 2、麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患 者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等， 如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。 必威体育精装版.课件 * （十四）麻醉记录  麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应另页书写麻醉记录单。麻醉记录单执行中华人民共和国卫生行业标准 (GB WS 329-2011）。麻醉记录应客观、真实、准确、及时、完整、规范。内容包括患者一般信息、术前情况、术中情况、离室信息。 必威体育精装版.课件 * 1.一般信息。麻醉记录中一般信息包括姓名、性别、年龄、身高、体重、科别、病房、病案号、日期、页码。 （1）麻醉记录单中的姓名、性别应与病案首页中的姓名、性别一致； 麻醉术前访视记录单参考样表 （略） 麻醉术后访视记录单（略） 必威体育精装版.课件 * (2) 麻醉记录单中的年龄:新生儿应精确到天;婴儿应精确到月;幼儿及学龄前儿童应精确到月，应以岁、月表示，此后精确到周岁(满) .如通过患者身份证提示患者实际年龄为 36岁5个月，记录为36岁; (3) 麻醉记录单中的身高、体重为麻醉访视前最近一次从量的身高、体重，单位分别为cm、kg，无法测量者，身高用身长代替，无法测量体重者，应注明原因（例如卧床等) ; 必威体育精装版.课件 * (4) 麻醉记录单中的科别为患者术前所在科室(如血管外科) ; (5) 麻醉记录单中的病房为患者术前所在病房(包括病区) ，可不精确到床号(如骨科三病房); (6) 麻醉记录单中的病案号应与病案首页中的一致;日期与时间一律使用阿拉伯数字书写，采用公历和24小时制; (7) 麻醉记录单中的的页码“第 页”标记的本页麻醉记录所占该患者本次麻醉记录的页码数，共 页标记的是该患者本次麻醉记录页码的总数(多次麻醉的患者，每次麻醉均独立记录页码数)。 必威体育精装版.课件 * （三）日常病程记录书写格式、内容及要求 日常病程记录，是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。 书写格式，不写题目。每次记录首先注明时间年月日时分，独占一行， 靠左顶格书写，按24小时制书写，如：2006—1